דיקור סיני – מבוא
הדיקור במחטים – אקופונקטורה – הינו חלק משיטות הטיפול של הרפואה הסינית ומהווה אחד הטיפולים הנפוצים לטיפול בכאב. בשנת 1997 קבע משרד הבריאות האמריקאי (NIH) כי אקופונקטורה הינו טיפול בעל ערך תרפיוטי למגוון מחלות (1). באנגליה מעריכים כי 2% מאוכלוסית הבוגרים נעזרים באקופונקטורה לבעיות הכוללות כאב (2) ואילו בגרמניה זהו הטיפול המניעתי הנפוץ ביותר לכאבי ראש מיגרניים: בין השנים 2001-2004 קיבלו 2 מיליון איש טיפולים באקופונקטורה, כשליש מהם לכאבי ראש (4).
דיקור סיני לכאבי ראש מיגרניים מחקרים
בסקירה שנערכה תוך חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים בשנת 2001 ופורסמה ב- Cochrane collaboration (זהו גוף בלתי תלוי המרכז מידע בנושאי רפואה המבוססים על עובדות-evident base medicine), נמצאו 16 מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים באיכות מדעית גבוהה, שבדקו את יעילות הטיפול באקופונקטורה לכאבי ראש מיגרניים(3). מסקנת הסקירה היתה כי "ישנן עדויות התומכות ביעילות הטיפול באקופונקטורה לכאבי ראש אולם כמות העדויות ואיכותם אינם משכנעות באופן מלא".
במילים אחרות, הפירוש המעשי של מסקנה זו הינו כי לאקופונקטורה יעילות מוכחת לטיפול בכאבי ראש אולם מנגנון ההשפעה אינו ברור כמו גם הבדלים מובהקים בין דיקור אמיתי ומדומה.
בין השנים 2004-2006 התפרסמו 3 מחקרים קליניים גדולים ומבוקרים המהווים ציון דרך בחקר יעילות הרפואה הסינית (4,5,6).
המחקר הראשון פורסם ב-BMJ, כלל 401 משתתפים ובו נבדקה השפעת השימוש באקופונקטורה (n=161) על כאבי ראש מיגרניים, מספר ימי מחלה בשנה, שימוש בתרופות וביקורי רופא בהשוואה לרשימת המתנה (n=140). לנבדקים ניתנה סידרה של 12 טיפולי דיקור במשך 3 חודשים. התוצאה העיקרית הייתה ירידה של 34% בעוצמת הכאב (p=0.0001) בהשוואה לביקורת. אפקט זה נשמר גם לאחר 9 חודשים מסיום הטיפול ובסה"כ לקבוצת הדיקור היו פחות 22 ימי כאב בשנה. כמו-כן, לקבוצת הטיפול היתה ירידה של 15% בשימוש בתרופות, 25% פחות ביקורי רופא ו- 15% פחות ימי מחלה (המחקר פורסם ב- Vickers 2004).
המחקר השני פורסם ב-JAMA, כלל 302 משתתפים ובו נבדקה השפעת הטיפול באקופונקטורה (n=145) על כאבי ראש מיגרניים בעוצמה חריפה או בינונית בהשוואה לדיקור דמה – sham acupuncture (n=81) ורשימת המתנה (n=76). קבוצות הטיפול קיבלו 12 טיפולים בדיקור במשך 8 שבועות. בסיום הסידרה נרשמה ירידה ממוצעת של 2.2 ימי כאב בחודש בקבוצת הדיקור האמיתי והמדומה ו- 0.8 ימי כאב ברשימת ההמתנה. אין הבדל מובהק בין דיקור אמיתי ומדומה (p=0.58), אך קיים הבדל מובהק בין דיקור אמיתי ורשימת המתנה (p<0.001). ההיענות לטיפול (ירידה של 50% במספר ימי כאב בינוני או חריף) היתה 51% בקבוצת הדיקור, 53% בקבוצת דיקור דמה ו-15% ברשימת ההמתנה (המחקר פורסם ב- Linde 2005). מחקר חשוב נוסף פורסם ב-LANCET, כלל 960 משתתפים ובו נבדק טיפול באקופונקטורה (n=313) אל מול דיקור דמה (n=339), וטיפול סטנדרטי (n=308) הכולל תרופות חוסמות תעלות סידן ((calcium-channel blockers, חוסמי בטא (beta-blockers) ותרופות אנטי-אפילפטיות. קבוצות הטיפול קיבלו סידרה של 10 טיפולי דיקור במשך 6 שבועות. 5 חודשים עם סיום הטיפול נרשמה ירידה ממוצעת של 2.3 ימי כאב בחודש בקבוצת הדיקור האמיתי, 1.5 ימי כאב בקבוצת הדיקור המדומה ו- 2.2 ימי כאב בקבוצת הטיפול הסטנדרטי (p<0.001 לכל הקבוצות). גם כאן אין הבדל מובהק בין דיקור אמיתי ומדומה (p=0.09). ההיענות לטיפול (ירידה של 50% במספר ימי הכאב, 5 חודשים מתום הטיפול) היתה 47% בקבוצת הדיקור, 39% בקבוצת דיקור דמה ו-40% בקבוצת הטיפול הסטנדרטי (המחקר פורסם ב- Diener 2006).
אפקט פלצבו חזק?
בעבודות אלו הוצגה עקב אכילס במתודולגיה של המחקר ברפואה הסינית: חוסר היכולת להציג הבדל מובהק בין טיפול אמיתי ודיקור מדומה– למעשה, לא הוכח עד כה באופן מדעי חד משמעי, כי קיים יתרון לדיקור האמיתי לעומת דיקור הדמה, נתון שמעלה את הסבירות שעצם ההתערבות היא בעלת ערך תרפיוטי ולא הדיקור עצמו. מנגד, הוכח באופן מובהק כי תוצאות טיפול בדיקור זהות לטיפול תרופתי (4,7,8,9 ) ועדיפות על קבוצת הביקורת (רשימת המתנה ללא דיקור). ממצאים אלו הובילו את Diener et-al (הערה 4) למסקנה כי יתכן ודיקור בנקודות לא ספציפיות עשוי לגרום לאפקט ביולוגי ופיזיולוגי זהה לדיקור נקודות אמיתיות, כלומר, ישנה מעורבות של אפקט פלצבו רב עוצמה. מאידך גיסא, מקטרגיו טוענים שעבודתו מוטה, ובחירת מבחן סטטיסטי אחר היתה מביאה לתוצאה מובהקת בדבר יעילות הדיקור בהשוואה לדיקור דמה (10). הסבר נוסף לתוצאות אלה הינו חוסר האחידות בבחירת נקודות הדיקור (משתנה בהתאם לאופי הכאב), טכניקות דיקור, ניסיון המטפל ובחירת נקודות לדיקור דמה. נראה כי ישנם חילוקי דעות בדבר יעילות הטיפול באקפונקטורה וטרם נאמרה המילה האחרונה בנושא.
בטיחות תופעות לוואי
יתרון נוסף של השימוש באקופונקטורה הינו בטיחות הטיפול ומיעוט תופעות הלוואי במהלך הטיפול ואחריו. בסקירה מקפת של 31,822 טיפולים באקופונקטורה אשר פורסמה ב-BMJ , ישנו דווח של תופעות לוואי משמעותיות רק ב- 0.14% מהמקרים וגם הם, למעט מקרה אחד, חלפו תוך שבוע (11). נתונים אלו עולים בקנה אחד עם מחקרים אחרים רחבי היקף שהעלו כי דיקור סיני הינה שיטת טיפול בטוחה המאופיינת בשיעור נמוך ביותר של תופעות לוואי (12,13).
סיכום
למרות הפופולאריות לה זוכה הרפואה הסינית בארץ ובעולם, והיעילות שנמצאה לטיפול בהשוואה לקבוצת מעקב, עדיין אין מספיק מחקרים איכותיים שיוכיחו מעל לכל ספק את עליונות השיטה בהשוואה לקבוצת ביקורת של דיקור דמה (sham). תידרש בחינה מדוקדקת וסטנדרטיזציה של המתודולוגיה בהשוואה לטיפול פלצבו, והעמקת הבסיס המדעי להבנת מנגנוני שיכוך הכאב של הדיקור במצבי מיגרנה.
מקורות והערות:
1. Acupuncture. NIH Consensus Statement. 1997 (Nov 35);15: 134.
2. K J Thomas, H MacPherson, L Thorpe, J Brazier, M Fitter, M J Campbell, , M Roman, , S J Walters, , J Nicholl. Randomised controlled trial of a short course of traditional acupuncture compared with usual care for persistent non-specific low back pain. BMJ 2006;333:623 (23 September).
3. Melchart D, Linde K, Berman B, White A, Vickers A. Acupuncture for Idiopathic headache. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4.
4. Diener HC, Kronfeld K, Boewing G, GERAC Migraine Study Group. Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled clinical trial. Lancet Neurol. 2006 May;5(5):382-3.
5. Linde K, Streng A, Jurgens S. Acupuncture for patients with migraine: a Randomized controlled trial. JAMA. 2005 May 4;293(17):2118-25.
6. Vickers AJ, Rees RW, Zollman CE, McCarney R, Smith CM, Ellis N. Acupuncture for chronic headache in primary care: large, pragmatic, randomised trial. BMJ. 2004 Mar 27;328(7442):744.
7. D. Melchart, J. Thormaehlen, S. Hager, J. Liao, K. Linde & W. Weidenhammer. Acupuncture versus placebo versus sumatriptan for early treatment of migraine attacks: a randomized controlled trial. J Intern Med. 2003 Feb;253:181.
8. Allais G, De Lorenzo C, Quirico P, et al. Acupuncture in the prophylactic treatment of migraine without aura: a comparison with flunarizine. Headache. 2002;42:855-861.
9. Andrea Streng, PhD; Klaus Linde. Effectiveness and Tolerability of Acupuncture Compared With Metoprolol in Migraine Prophylaxis. Headache.2006;46:1492.
10. Black S, To the point: acupuncture and migraine Author's response, TheLancet Neurology, 5 (5) May 2006; 383.
11. White A, Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32000 consultations with doctors and physiotherapists. BMJ 2001;323:485-486.
12. White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E; BMAS and AACP. British Medical Acupuncture Society and Acupuncture Association of Chartered Physiotherapists. Survey of adverse events following acupuncture (SAFA): a prospective study of 32,000 consultations. Acupunct Med. 2001; 19: 84-92.
13. Melchart D, Weidenhammer W, Streng A, Reitmayr S, Hoppe A, Ernst E, Linde K. Prospective investigation of adverse effects of acupuncture in 97 733 patients. Arch Intern Med 2004; 164: 104105.
המאמר פורסם במגזין מיגרנה (ינואר 2007) בהוצאת אאורורה פירסומים רפואיים.
המאמר השלם נכתב בשיתוף עם ד"ר אמנון מוסק ושחר לב ארי- המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי.
הגהה: מערכת סינית.
המחבר:
מוטי צ'חנובר
מטפל ברפואה סינית
motimot@netvision.net.il
