מחקר שנערך באוסטריה ובדק האם הדיקור יעיל לטיפול בכאב אצל נשים הסובלות מאנדומטריוזיס. המחקר, שפורסם בכתב העת בנובמבר 2010 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, היה מחקר מבוקר ואקראי בשיטת Cross Over.
המדד העיקרי במחקר היה עוצמת כאבי המחזור, שנבדקה באמצעות סולם ויזואלי לכאב (VAS) המדרג את עוצמת הכאב מ- 1 עד 10. מדדי המשנה כללו הערכה לאיכות החיים של הנשים, שיעור הלידות החיות (take home baby), החסרת ימי עבודה ושיעור השימוש בתרופות משככות כאבים.
במחקר השתתפו 101 נשים בגילאים 20-40 שאובחנו כסובלות מאנדומטריוזיס לאחר לפרוסקופיה, שסבלו מכאבי מחזור כרוניים בדרגה 5 לפחות (בסולם VAS), שהשתמשו במשככי כאבים באופן תדיר, ושעברו לפחות ניתוח אחד הקשור למצבן. במחקר לא הורשו להשתתף נשים שעברו דיקור, טופלו ברפואה סינית, או עברו ניתוח לפרוסקופיה בחצי השנה שקדמה למחקר.
לפני תחילת הטיפולים עברו הנשים מעקב והערכה של הכאבים במשך שבועיים, מילאו שאלונים של איכות חיים, ועברו ראיון בו דירגו את הציפיות שלהן מהטיפול. בתקופה המקדימה למחקר ובמהלכו מילאו הנשים "יומן כאב" בו נדרשו לפרט את עוצמת הכאב ותדירותו וכן את השימוש בתרופות נוגדות כאב.
101 הנשים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות בעלות מאפיינים דומים. מבנה המחקר כלל שתי סדרות של עשרה טיפולים כל אחת, למשך חמישה שבועות. בסדרה הראשונה עברה קבוצת הניסוי, שכללה 47 משתתפות, עשרה טיפולים של דיקור אמיתי, בנקודות שעל פי הרפואה הסינית המסורתית מטפלות בכאבי מחזור. קבוצת הביקורת כללה 54 נשים שעברו עשרה טיפולי דמי, בנקודות אינרטיות שלא אמורות להשפיע על כאבי המחזור.
לאחר הסדרה הראשונה הייתה תקופת המתנה בת שני מחזורים לפחות, בהם המשיכו הנשים למדוד את מאפייני הכאב. לאחריה התחלפו הקבוצות – קבוצת הניסוי עברה דיקור דמי, וקבוצת הביקורת עברה טיפול בנקודות האמת.
תוצאות
עוצמת הכאב ההתחלתית אצל שתי הקבוצות הייתה דומה (7.6 בקבוצת הדיקור, 7.2 בקבוצת הביקורת). לאחר הסדרה הראשונה הראתה קבוצת הניסוי שיפור ניכר בעוצמת הכאב, שירדה לרמה של 2.2. לאחר סוף הטיפולים הייתה החמרה קלה בתוצאות הטיפול, ולאחר ההחלפה של הקבוצות נקבעה הרמה על 3.2.
לעומתה, בקבוצת הביקורת נצפתה ירידה מסוימת של עוצמת הכאב לרמה של 6, אולם היא לא הייתה משמעותית מבחינה סטטיסטית. בתקופת ההתבוננות לא נרשם שינוי, אולם זה הגיע לאחר ההחלפה וסדרת הטיפולים השנייה (בנקודות האמת), אז ירדה רמת הכאב ל- 3.
המדדים המשניים
תוצאות שאלוני איכות החיים SF 36 הראו שיפור משמעותי מאוד בשבעה מתוך שמונת המדדים. המדדים של יעילות חברתית (Social efficiency) ושל איכות החיים הפסיכולוגית (Psycological wellbeing) הראו השפעה חיובית ברורה בקבוצת הדיקור.
בסוף המחקר ולאחר חצי שנה של מעקב נבדקו גם מדדי המשנה האחרים – חמישה מתוך שבעה הריונות הסתיימו בלידה חיה (take home baby). לא נרשם שינוי בהחסרת ימי עבודה בין הקבוצות, אולם אף אחת מהנשים לא נעדרה מהעבודה יותר ימים מאשר לפני תחילת המחקר. בשתי הקבוצות נרשמה ירידה בנטילה של משככי כאבים, אולם קבוצת הדיקור בסדרה הראשונה השיגה תוצאות משמעותיות יותר.
83 נשים סיימו את המחקר (79.8%). 18 משתתפות לא השלימו את המחקר: חמש מקבוצת הדיקור, ו- 13 מקבוצת הביקורת. שבע מהן בגלל שנכנסו להיריון, ו-11 מקבוצת הביקורת, שלא הרגישו תועלת בטיפול אחרי הסדרה הראשונה.
מבחינה בטיחותית חוו שתי נשים תחושה הקרובה לעילפון אחרי הדיקור, אולם תחושה זו לא חזרה ולא נרשמו סיבוכים אחרים או אירועים מסכני חיים.
הפרוטוקול הטיפולי
בקבוצת הדיקור טופלו הנשים בעזרת נקודות Bl-32, St-29, St-36, CV-3, Sp-6 . המטפלים היו יכולים לבחור עוד שלוש נקודות מהרשימה הבאה – Liv-3, Liv-8, Sp-9, Sp-10, Kid-10, על פי האבחנה הסינית.
הפעלת המחטים הייתה בטכניקת De Qi. במידה והאישה סבלה מקור, השתמשו במוקסה. כל הנקודות נדקרו באופן דו צדדי למעט נקודות על קו אמצע הגוף (מרידיאן ה-CV).
קבוצת הביקורת עברה דיקור בנקודות אמיתיות לא ספציפיות, שאין להן זיקה לאנדומטריוזיס: Si-9 GB-31, Lu-1, St-8, . הפעלת הנקודות בקבוצת הביקורת הייתה ניטרלית ושטחית, ללא הפעלה של המחטים כדי לא לעורר תגובה של הנקודות.
דיון
תוצאות המחקר מצביעות על ירידה בעוצמת הכאב, שהייתה משמעותית מבחינה סטטיסטית בקרב קבוצת הדיקור, ועל שיפור במדדי איכות החיים.
החוקרים מציינים שקיימים מחקרים מועטים על הפחתת כאב אצל נשים הסובלות מאנדומטריוזיס, אולם השפעה חיובית של הדיקור בטיפול בכאבים מוסקולוסקלטליים נראתה במספר רב של מחקרים.
מחקרים קודמים הראו את השפעת הדיקור בבעיות על רקע גניקולוגי, כמו כאבי אגן בהיריון, טיפול בתסמיני גיל המעבר ואחרים.
החוקרים מציינים את מתודת המחקר שבוצעה בקבוצת הביקורת, והוכחת היעילות מעבר לאפקט הפלצבו.
ישנן מספר שיטות לדיקור דמי ולפלצבו והדיון במאמר מפרט את החסרונות שלהן. הפתרון שנבחר – – שימוש בנקודות אמיתיות שלא קשורות לבעיה ובעיקר ההחלפה בין הקבוצות – נותן מענה טוב לנטרול אפקט הפלצבו.
החוקרים מנתחים את המשמעות הכלכלית של שימוש בדיקור ואת החיסכון שעשוי להיגרם מהורדה של שיעור הכאב אצל נשים. נתוני האיחוד האירופי מציינים שכ-14 מיליון נשים באיחוד סובלות מאנדומטריוזיס: רובן נעדרות מהעבודה עד חמישה ימים בחודש, ו- 14% מהן נאלצו לעזוב את העבודה בגלל הכאב הכרוני. באקסטרפולציה מפסיד האיחוד האירופי 30 מיליארד יורו בשנה מאובדן ימי עבודה. טיפול תרופתי, עיכוב באבחנה, טיפול תרופתי וטיפולי הפריה מלאכותית (IVF) כרוכים בהוצאות כלכליות נוספות. החוקרים משווים בין עלות הטיפול הציבורי בניתוחים ובמתן הורמונים לבין הטיפול בדיקור, ומציינים שמדיניות התשלומים באוסטריה מפלה את הדיקור לרעה.
הערות אישיות (א.מ.)
מעבר לתוצאות החיוביות של המחקר, אבקש להתעכב על היתרונות במתודה שבחרו החוקרים. מבחינות רבות נותן מבנה המחקר מענה טוב לכמה מהקשיים הבסיסיים שקיימים במחקר של הרפואה הסינית:
• קביעת פרוטוקול טיפולי אחיד: קביעת פרוטוקול טיפולי למחקר עשוי להיות מנוגד לעיקרון בסיסי הקיים ברפואה סינית, הדוגל בהתאמה אישית של הטיפול למצב המטופל. אופן האבחנה והטיפול ברפואה הסינית מאפשרים "תפירת חליפה אישית" לכל מטופל על פי אופי התסמינים והמבנה האישי. החוקרים פתרו את הבעיה על ידי קביעת פרוטוקול אחיד לכל המטופלות והוספת אפשרות לבחור שלוש נקודות מתוך בנק נקודות מוגדר, על פי האבחנה ולפי ראות המטפל. במחקרים עתידיים ניתן אולי לוותר על פרוטוקול אחיד, ולאפשר טיפול על פי אבחנה פרטית של המשתתפים, תוך שמירה על העקרונות הטיפוליים של הרפואה הסינית.
• הגדרת קבוצת הנשים: גמישות בפרוטוקול הטיפולי נותנת מענה סביר לבעיה נוספת של המחקר ברפואה סינית, והוא הגדרת קבוצת הניסוי, שנעשית לרוב על פי מאפיינים מערביים ולא סיניים. גם כאן הוגדרו הנשים על פי האבחנה המעבדתית שלהן של אנדומטריוזיס, ולא על פי האבחנה הסינית (לדוגמה: כאבי מחזור שמתרחשים בתחילת הווסת ומוקלים באמצעות חום). הגדרת קבוצת הטיפול משפיעה על הפרוטוקול הטיפולי – מהן הנקודות, באילו שיטות, אם להשתמש בצמחי מרפא או דיקור, משך הטיפול הנדרש ועוד. האפשרות להשתמש במוקסה והגמישות המסוימת בבחירת הנקודות נותנת מענה מסוים, אם כי לא אידיאלי, לבעיה זו.
• במחקרים רבים יש דרישה להסתרה מלאה של המטפל (Double blind). מובן שכאשר המטפל נדרש לבצע את הטיפול, דרישה זו כמעט בלתי אפשרית. ההחלפה בין הקבוצות, כשכל קבוצה משמשת קבוצת ביקורת לעצמה, אינה פותרת את הבעיה הזאת, אולם היא מעלה את תקפות הפלצבו בקבוצת מחקר קטנה.
סוגיה חשובה נוספת שאפשר ללמוד ממתודת המחקר הזה היא ההבחנה בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת באופן הפעלת המחטים. בקבוצת הניסוי נעשתה הפעלת המחטים על פי עיקרון ה- De Qi, ובקבוצת הביקורת נבחרו נקודות אמיתיות לא ספציפיות, ולא נעשית בהן כל הפעלה או מניפולציה של המחטים.
השאלה מהו דיקור הדמי (Sham Acupuncture) הנכון עולה באופן תדיר בדיון על מחקרים בדיקור. קיימות שיטות שונות לדיקור דמי, כמו שימוש בקיסמים במקום מחטים, דיקור במקומות שאינן נקודות דיקור מוכרות, דיקור בנקודות אמיתיות שלא קשורות לבעיה ושימוש במחטי סטרייטברגר (Streitberger placebo needle), שעמן אי אפשר לדעת אם המחט חדרה את העור או לא. באחרונה התפרסמו כמה מחקרים שבהם תוצאות קבוצת הביקורת השתוו לתוצאות של קבוצת הדיקור – ואף היו טובות יותר. המחקרים האלו ציינו שדיקור הדמי היה יעיל, וככל הנראה הוא לא תפקד כטיפול פלצבו, אלא טיפול אמיתי.
אחד הקריטריונים באבחנה בין טיפול יעיל לטיפול לא יעיל הוא אופן הפעלת המחטים. ברפואה הסינית קיימות כמה גישות לאופן הפעלת המחטים, כמו שימוש במחטים שונות, עומק החדרה שונה והפעלת מחטים כאשר הן כבר בתוך הגוף. אופן ההפעלה הנפוץ נעשה ברפואה הסינית המסורתית (TCM) וברוב המחקרים, בדיקור עמוק יחסית (1.5-3 ס"מ בממוצע), והמטפל מחדיר את המחטים ומסובב אותן עד קבלת תגובה אצל המטופל הנקראת De Qi – תחושה של כאב, נימול, הקרנה וכו' בנקודת הדקירה. משהתחושה הושגה, מפעיל המטפל את המחטים על ידי סיבוב המחטים והכנסה והוצאה שלהן לסירוגין. ההפעלה יכולה להיות מהירה או אטית, בסיבוב עם כיוון השעון או כנגדו, על פי פרוטוקול של חיזוק או פיזור.
חשוב לדעת שקיימות גם דרכים אחרות ושונות מאוד להפעלה המחטים. ברפואה היפנית, לדוגמה, נוהגים להחדיר את המחטים באופן שטחי מאוד (על פי רוב מתחת לשכבת הסבקוטן בעור) ומפעילים את המחטים בעדינות רבה, או באמצעות חימום מקומי. אין כאן הפעלה מאסיבית והדיקור יכול להיות בלתי מורגש. מכאן אפשר להסיק שדיקור דמי אשר מפעיל את הנקודות האמיתיות באופן שטחי או עדין עלול להיות יעיל כמו בקבוצת הניסוי. גם שימוש בקיסמים במקום מחטים, לחיצה על הנקודות ללא דיקור ושימוש במחטי סטרייטברגר יכולים לעורר השפעה יעילה כמו הדיקור האמיתי.
לסיכום, מדובר במחקר עשוי היטב, שעומד בכללי המחקר ושומר במידה רבה את רוח הרפואה הסינית, ויכול להוות אבן דרך בטיפול בכאבי מחזור אצל נשים הסובלות מאנדומטריוזיס.
Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? A randomised controlled cross-over trial
Katharina Rubi-Klein, Elisabeth Kucera-Sliutzabc, Helmut Nisselabc, Michaela Bijakabc, Daniela Stockenhuberabc, Matthias Finkabc, Evemarie Wolkensteinabc
Eur Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. 2010 Nov; 153(1
הגהה ועריכה: תמי ברקאי
תמונה: freeimages.com/YS Wong
המחבר:
אביב מסינגר
מטפל ברפואה סינית
aviv@briat.co.il
