דיקור סיני למאושפזים עם דליריום

טיפול ברפואה משלימה ככלל וברפואה סינית בפרט אינו מובן מאליו בתוך מחלקות בית החולים. עוד פחות מכך מובן שילוב רפואה סינית, כחלק אינטגרלי מהמערך הטיפולי באשפוז.

העבודה של מטפל ברפואה סינית בבית החולים דורשת כלים שונים מאלו שבקהילה.

בקהילה, הוא פוגש בדרך-כלל מטופלים בשלב הכרוני של המחלה או בזמן אקוטי כאשר החולה 'יציב' מבחינה רפואית ואינו  זקוק לאשפוז. בבית החולים המטופלים נמצאים במצבי קיצון גופניים ונפשיים ולרוב עם מחלות רקע נוספות, ועוברים תהליכים אבחנתיים ורפואיים רבים. בתוך הסביבה הזו שאינה דומה לסביבה המוכרת בקליניקה,  נדרש המטפל ברפואה סינית לתקשר עם הצוות הרפואי ולמצוא את יתרונו היחסי על מנת להיטיב עם המטופל.

במאמר זה ברצוני להציג דוגמה לאינטגרציה כזו- טיפול בתופעת ה'דליריום' במחלקה שבה אני עובד, פנימית ב' שבמרכז הרפואי בני ציון.

דליריום הינו מצב בילבולי חריף המופיע בדרך-כלל בקרב מבוגרים מעל גיל 65 המאושפזים בבית חולים עם מחלה חריפה. שכיחות הופעת הדליריום עולה עם הגיל ובהתאם למצבו הרפואי של המטופל. מקובל גם לומר שהופעת דליריום משקפת 'רזרבה מוחית' ירודה שנחשפת בעת מחלה חריפה. לפי מחקרים שנעשו,  כ-25% מהמאושפזים הקשישים בזמן נתון במחלקה הפנימית מצויים ברמה כזו או אחרת של דליריום. הופעה של דליריום קשורה לתחלואה ותמותה בדומה לאלו של התקף לב חריף ומכאן החשיבות למנוע מצב זה ולטפל בו אם התפתח.

אפשר להמחיש מצב של דליריום באופן הבא: לבטח רובינו חווינו בזמן מעבר מארץ אחת לשניה, בעיקר אם ישנו הפרש שעות משמעותי, את תופעת ה-Jet Leg . אנחנו עשויים להתעורר למחרת ולהרגיש מספר דקות של דיסאוריינטציה עד שנצליח, באמצעות תהליכים קוגניטיביים להסביר לעצמנו את המצב החדש (המחשת זמן ומקום),  לגשר על הפער ולהחזיר את התודעה למקום ולזמן.

עכשיו דמיינו אדם מבוגר במצב בריאותי מורכב ולעיתים עם בעיה קוגניטיבית כרונית שהגיע למיון. הוא בסביבה לא מוכרת ומלאת המולה, האור דולק ביום ובלילה, הרעש תמידי, הצוותים מתחלפים וישנה תחושת אי-סדר במהלך היום בשל בדיקות שונות.  רוב האנשים הבריאים יכולים להעביר לפחות לילה אחד ללא שינה מבלי שהשעון הביולוגי שלהם ייפגע. אולם כאשר מדובר בקשיש המגיע לאחר לילה במיון למחלקה הפנימית – עוד מקום חדש מוקף פרצופים חדשים, בדיקות, תרופות והליכים רפואיים נוספים… והרי מתכון בטוח לדליריום.

לדליריום מספר מאפיינים קליניים והבולטים שבהם הינם:

1. הפרעה בתודעה עם יכולת מופחתת להתמקד, להתרכז או להסיט תשומת לב מגורם אחד למישנהו.
2. שינוי קוגניטיבי (זיכרון לקוי,בלבול הפרעה ביכולת שפתית,הפרעה תפיסתית)
3. הפרעה המתפתחת בזמן קצר (שעות עד ימים) ונוטה להשתנות במהלך היום.

יש להבדיל בין דליריום לבין 'שיטיון' (dementia) המתייצגת בדרך-כלל כמצב כרוני עם מעט תנודות.

אולם, בשל הרזרווה המוחית הנמוכה, דווקא החולים הפגיעים עם דמנציה ילקו יותר בדליריום בזמן אשפוז. הדרך העקרית לאבחן זאת היא ההחמרה בתסמיני הבלבול במהלך האשפוז לעומת המצב הבסיסי וכן תנודות בהחמרה זו במהלך היום.

ברפואה מבחינים בין 3 סוגי דליריום:

1. דליריום היפראקטיבי – מטופל מאוד תנועתי, מבולבל, לא יודע היכן נמצא ומהיכן בא, מצבי רוח משתנים, נטיה לעצבנות והזיות, תתכן תוקפנות.
2. דליריום היפואקטיבי – המטופל שוכב במיטתו לא מגיב או מתקשר עם סביבתו, שקט ורדום.
3. דליריום משולב – כשמו כן הוא, מופיע כשילוב של התופעות. לרוב יהיה שקט ביום והיפראקטיבי בלילה.

לרפואה הקונבנציונאלית אין טיפול משביע רצון בתופעה זו ותרופות הניתנות לעיתים על מנת להיטיב רק מחמירות את תופעת הבלבול. לדליריום יש השלכות רבות על החולים, על משפחתם ועל המערכת הרפואית; חולים אלו נשארים באשפוז זמן ארוך יותר ומחקרים רבים מראים שסימפטומים של דליריום, עלולים להימשך עד שישה חודשים לאחר האשפוז. הדליריום גורם לירידה בתפקוד, ללחץ נפשי למטופלים ולמשפחות ומעלה את הצורך בכוח אדם לטיפול בלוקים בו. מעל לכל, הוא מעלה את שיעור התמותה של חולים באופן משמעותי.

בהנחייתו של פרופ' שיף, התחלתי לנסות ולבדוק האם דיקור יכול להיטיב עם הלוקים בדליריום במחלקה ולשפר את מצבם המנטלי והגופני.

ברצוני לציין את האינטגרציה הטיפולית במחלקה – הצוות הרפואי מטפל במחלות שהיוו טריגר למצב הבילבולי והטיפול בדיקור מטרתו לקדם את החזרת ההכרה והתודעה על מנת להיטיב את תהליך ההחלמה ולהפחית את העומס על המשפחה והצוות הרפואי.

תצפיות ראשוניות הראו כי לדיקור סיני תוצאות מעודדות והוחלט להתקדם למחקר מסודר יחד עם פרופ' שיף מנהל פנימית ב׳ ודר' אילנה לוי, רופאה במחלקה האמונה על מחקר זה.

דליריום לפי הרפואה הסינית

דליריום בכתבים עתיקים

התייחסות מוקדמת למצב שמתאר דליריום היפראקטיבי ניתן למצוא ב"ספר הקאנון הפנימי של הקיסר הצהוב" פרקים 33 ו-16: "אלו המדברים שטויות איבדו את הנחישות שלהם ומי שמאבד את הנחישות שלו ימות… קשה לרפא אדם שעומד למות".
"כשאזור ה-  Yang Ming גורם למוות, הפה ועיניים מסוגלים לנוע אך החולה נתקף פחד ומתחיל לדבר ללא הגיון וללא רסן…"

ניתן לראות שכמו ברפואה המקובלת כך גם ברפואה הסינית סימן הדליריום יכול לבשר על החמרה ניכרת במצב המטופל, מצב שיכול להביא למותו.

מעורבות ה – shen  בדליריום
אם נסתכל על תפקודי ה-Shen העיקריים : הכרה, חשיבה, זיכרון, שינה, רגשות והפעלה של חמשת החושים נראה שאלו נפגעים בדליריום. מכאן שתופעה זו היא הפרעה של ה-Shen המתקשה לשכון בגוף ולמלא את תפקידה.

לפי תאוריית 3 האוצרות ה- Shen  היא כידוע צורת ה-Qi הטהורה ביותר והיא נסמכת על תפקוד תקין של jing ,kid)  ו- qi, st,sp).הקליניקה של הגורמים לדליריום מצביעה על פגיעה בשני עמודי התווך.

גיל מטופלים מבוגר,רקע של מחלות קשות וכרוניות,ליקוי חושי,מצב תפקודי וקוגניטיבי ירוד,עצירות והפרעות מטבוליות הם בבואה של תפקוד , Jing – ו- Qi ירודים.

גורמי סיכון נוספים ומשמעותיים הגורמים לדליריום הם תרופות, בעיקר בעלות פעילות פסיכואקטיבית אך גם סטרואידים או ריבוי תרופות העלול לגרום למצב בילבולי.

תפקיד הדם בדליריום
כאשר מעורבות גם מחלות חום או מחלות זיהומים וכאמור גם הפרעות מטבוליות, הפגיעה האנרגטית תהיה לרוב ברמת הדם.

בהתחשב בכך שמדובר בחולים כרונים ומבוגרים או שעברו התערבות פולשנית  שאיבדו בה דם או שהדם הפך רעיל כתוצאה מתרופות, דלקת או חימצון לקוי, המשמעות תהיה פגיעה חמורה באיכות הדם (חום,רעילות או חוסר) המארח את ה-Shen .הפגיעה בדם פוגעת בשני איברים מרכזיים: הכבד והלב. כך נראה הפרעת דליריום הפוגעת בתפקוד ה-Shen  וה-Hun. הסימנים המרכזים יהיו קושי רב להיכנס למצב שינה, ייתכנו הזיות ותנועתיות רבה או לחילופין ירידה ברמת ההכרה.

אבחנה וטיפול
ראשית נעשית אבחנה מערבית של דליריום לפי מדד Confusion Assessment Method CAM- הלוקח בחשבון מימדים של מופע אקוטי ותנודתיות בהכרה, ירידה בקשב, חשיבה לא מאורגנת וירידה בהכרה. במידה והמטופל מאובחן עם דליריום, מוודאים שאין גורמים מחמירים (כאב, אצירת שתן וכו') או תרופות הגורמות או מחמירות דליריום (נוגדי חרדה, אנטיהיסטמינים ועוד). מבחינת הרפואה המערבית, עיקר הטיפול בדליריום הינו שיפור האוריינטציה של החולה לזמן ולמקום (לשים שעון מול המיטה, להפעיל את המטופל ביום וכו').

מבחינתי כמטפל ברפואה סינית, השלב הראשון הוא בירור עם בן משפחה מטפל, או מידע מהמוסד ממנו הגיע המטופל לגבי המצב הקוגניטיבי הבסיסי שלו. החזרתו עד כמה שניתן למצבו הבסיסי היא מטרת הטיפול.

מכיוון שמטופלים אלו לא מתקשרים על פי רוב או שהתקשורת איתם לקויה, פעמים רבות אבחון לפי תשאול יהיה מוגבל, וכך גם אבחנת לשון שפעמים רבות אינה אפשרית בגלל מצב המטופל שאינו משתף פעולה.

השלב התצפיתי ומישוש הדופק הוא החשוב ביותר ומיועד לחלק את המטופלים על פי החלוקה המקובלת היפראקטיבי, היפואקטיבי, או משולב.

סימנים נפוצים לסוגים השונים:

היפראקטיביים עודף אמיתי: עיניים מרצדות או בוהות, אדומות בדרך-כלל, פנים אדומות, פעמים רבות ברקע מחלה אקוטית, שחלק מתסמיניה הם חום ודלקתיות, תנועתיות רבה ושקט לסירוגין, מבנה גוף מלא ומשקל עודף, שינה וערות לסירוגין, צמא.

דופק :מהיר, מלא ומציף / מתגלגל.

במקרה זה הפתוגנים העקריים הם חום ליחה ורוח. מטופל אופייני יהיה עם qi חזק יחסית,בעל קונסטיטוציה של ליחה ולחות. חום של המחלה (בדרך כלל דלקת או זיהום)או/ושילוב של סטרואידים ואנטיביוטיקה המחמירים את החום והלחות עלולים לגרום לדליריום מסוג זה.

מטרת הטיפול העיקרית סילוק החום והליחה. לרוב אשתמש ב-  pc5 או pc8 וב- st40 bl17) sp10 במידת האפשר) בשילוב נקודות נוספות משכבת ה-Yang Ming.החום גורם לרוח פנימית ומפיץ ליחה לחלק העליון בגוף ובתוך כך לפתחי הלב. מניסיוני, טיפול בפתוגן החום והליחה מייתר פעמים רבות נקודות המקובלות להשקטת רוח. יתכן שילוב של Ear Shen Men.

היפראקטיבים עודף מחוסר: עיניים מרצדות או בוהות, לחיים אדמומיות, תנועתיות רבה בעיקר בשעות הערב לילה ולעיתים הזיות, קושי בכניסה לשינה בערב/לילה, רזים מאוד, ברקע מחלה כרונית קשה בשלב מתקדם או זקנים מאוד.

דופק: דק,מהיר ושטחי.

במקרה זה יש בדרך כלל שילוב של פגיעה ביין הכליות, הלב והכבד. יין הכליות אשר נפגע ראשון לא הזין את יין הכבד ולא ביקר את חום הלב, כך נגרם באופן ראשוני חוסר היין באיברים אלו. כל מחלה הגורמת לחום או תרופה בעלת אנרגטיקה של חום כגון סטרואידים גורמים לחוסר איזון העלול להוביל לפגיעה ב-Shen  ולדליריום אצל חולים אלו.

נקודות אפשריות ht6,ht7, kid6  ,kid 9 ,sp6 ,pc8 ,liv8. יתכן שילוב של Ear Shen Men.

גם במקרה זה יש להתייחס לשורש הבעיה ולא נראה יתרון לדיקור נקודות המתייחסות לרוח.(נקודות באזור הראש עלולות להחמיר את הבלבול)

היפואקטיבים: מטופל חיוור,שקוע,יתכן בצקתי,מחלה כרונית קשה או גיל מבוגר מאוד,תחושה של קור בגפיים (במגע המטפל).

דופק: איטי ועמוק או מהיר ודק.

דליריום מסוג זה עלול להופיע כאשר ישנו חוסר של דם qi, וyang q  הגורמים להופעת פתוגנים של קור וליחה.כאשר פתוגנים אלו מתעצמים כתוצאה ממחלה הם גורמים לסטגנציה של תנועת הצ'י והדם בגוף . עם התקדמות מצב זה תהיה השפעה של הפתוגנים הללו על הלב ובתוך כך פגיעה ב-Shen.

שימוש באנטיביוטיקה המייצרת בגוף ליחה וקור מחמירה פעמים רבות את מצב הדליריום ולדעתי אף עלולה ליצור אותו.

מעבר של דליריום ממצב אקטיבי להיפואקטיבי עלול להצביע על החמרה ברמה הטוקסית של הדם, איבוד דם ו/או פגיעה בתפקוד איברים פנימיים. סוג זה הוא לעיתים היותר קשה לטיפול והפרוגנוזה שלו קשה יותר. יש לציין כי במסגרת בית החולים מותר שימוש במחטים בלבד והשימוש במוקסה שאולי יכול היה להועיל אינו אפשרי במחלקת האשפוז בשל מגבלות בטיחות.
טיפול בדליריום מסוג משולב הינו בד"כ לפי עיקר הביטוי ההתנהגותי-היפראקטיבית או היפואקטיבית.

מקרה נפוץ נוסף שאינו משתייך בהכרח לאחד הטיפוסים המוזכרים מעלה אופייני לחולים שמצבם הבסיסי בדרך-כלל טוב והם צלולים ותפקודיים בבית. אצל אלו המעבר לסביבה שונה ותנאי בית החולים עלולים לגרום לחוסר שינה הגורמים לדליריום. חולים אלו אינם היפר או היפואקטיביים בהכרח, אלא עם הפרעת קשב ובלבול שאינם קשים יחסית (Sub-syndromal Delirium).

אצל אלו הטיפול יהיה שונה .הטיפול שפותח במחלקה מורכב משילוב של נקודת שעה (HORARY POINTS) ונקודות על מרידיאן ה-st.

אודות המחקר:

בהמשך לתוצאות ראשוניות ממחקר מקדים שנעשה על 25 חולים והראה שיפור בתסמיני הדליריום אצל אלו שקיבלו דיקור בנוסף לטיפול הקונבנציונלי הוחלט על ביצוע מחקר גדול יותר.

במחקר זה יהיו שלוש קבוצות של מטופלים עם דליריום : קבוצת טיפול קונבנציונלי בלבד, קבוצת טיפול קונבנציונלי ודיקור וקבוצת טיפול קונבנציונלי וטיפול דמה. ההקצאה לכל קבוצה תהיה אקראית. המטרה היא גיוס של כ200 חולים על מנת שיהיה ניתן לקבל תוצאות משמעותיות בנוגע ליעילות הדיקור.

עד עכשיו גוייסו כ35- מטופלים אשר עוברים הערכת דליריום מידי יום (cam).

מניתוח התוצאות הראשוניות, נראה על פניו יתרון של קבוצת הדיקור על פני קבוצת הדמה והטיפול הקונבנציונלי בלבד מבחינת מהירות ההחלמה.

מקרה לדוגמה:
בטי (שם בדוי) אישה כבת 90 המתגוררת בבית אבות הגיעה למיון עם 38 מעלות חום. בבדיקה היתה מבולבלת ולא שיתפה פעולה, במהלך הבירור התגלה זיהום בשלפוחית השתן וניתנה לה אנטיביוטיקה. בשלב הזה היא מועברת למחלקה הפנימית לאשפוז ובדיקות נוספות. כעבור יום היתה  החמרה בדליריום בשעות הערב . המטופלת הפכה אגרסיבית, הוזה ומתעקשת שהיא צריכה לצאת הביתה ולטפל בביתה הקטנה. הצוות מבין שמדובר בדליריום ומפנה ליעוץ לטיפול בדיקור לפני שמתחיל טיפול בתרופות על מנת להרגיעה (תרופות אלו עלולות להחמיר את מצב הדליריום בו היא נמצאת).

בשלב הראשון אני בודק בתיק הרפואי ועם הרופא המטפל מהו מצבה הקוגניטיבי הבסיסי אם ידוע ומה מחלת הרקע. בתיק הרפואי כתוב ברקע על התחלה של תהליך דמנטי. אך באופן כללי היתה צלולה בזמן שהייתה בבית  האבות. מכיוון שכך אפשר שהפרוגנוזה הטיפולית טובה יותר והשאיפה שלי היא לסייע בהחזרתה למצב קוגניטיבי דומה למצבה הרגיל ובכך לשפר את יכולת הצוות הרפואי לטפל בה.

בהתבוננות המטופלת נראית מאוד אגיטטיבית(חסרת שקט) רזה מאוד, גוון פנים אדום בלחיים, מבולבלת והוזה. סימן חשוב נוסף מתעורר כאשר אחות החדר מספרת שבטי מבקשת לשתות לעיתים קרובות.

דופק: שיטחי דק ומהיר.
לשון לא ניתן היה לבדוק. בתה של בטי מגיעה למחלקה ונראית מאוד מודאגת מהמצב הבילבולי בו היא נמצאת, היא מספרת שבימים האחרונים היו ארועים בודדים של הזיות אך יחסו זאת למצב הדמנטי.

אבחנה: חוסר יין, דם וחום מחוסר בערוצי ה-Jue yin  וה Shao yin

טיפול ראשון: liv8, Ear shen men שמאל, kid10, ht8 ימין

כעבור מספר שעות מתחילת הטיפול הבת יצרה קשר ודיווחה שבטי פחות אגיטטבית.

למחרת היום הצוות הרפואי דיווח שישנה בלילה ובאופן כללי הרבה פחות אגטטיבית.בנוסף דווח שהבלבול פחת.

טיפול שני: שמאל ht7, Ear shen men, kid 6, ימין: liv 8.

בבוקר היום השלישי הצוות הרפואי דיווח שבטי לא אגיטטיבית כלל וישנה בלילה. ביתה דיווחה שבטי לא עצבנית ומכירה את סביבתה. באופן כללי מצבה הקוגניטיבי דומה למצב בבית האבות. הטיפול בדיקור הופסק. בטי נשארה עוד יום בבית החולים למעקב והמשך טיפול אנטיביוטי ולא חזרה למצב דליריום.

סיכום
בכתבה זו הוצגה האינטגרציה כפי שהיא במחלקה הפנימית במרכז הרפואי בני ציון בנושא הדליריום. הניסיון ליצור סינרגיה (שלם העולה על סכום חלקיו), ושילוב בין הרפואה הסינית לרפואה המקובלת מקבל ביטוי במצבי חולי רבים במחלקה, כגון: התלקחות מחלה נשימתית חסימתית כרונית (COPD), כאב ממקורות שונים, שיקום נוירולוגי, טיפול בתופעות עוריות הקשות לריפוי, הקלה על תסמיני מחלות מערכת העיכול בעת האישפוז (קרוהן, קוליטיס, פנקרטיטיס גסטריטיס) ועוד.

עריכה והגהה: תמי ברקאי

* תמונה: Daiga Ellaby

המחבר:
שגיא גבריאלי
מטפל ברפואה סינית ויפנית
מרכז רפואי בני ציון וקליניקה פרטית
sagigav1@gmail.com