וולוודיניה היא כאב כרוני בפות (vulva – פות, dynia – כאב)' מגורם שאינו ידוע, שכ- 15% מהנשים והמתבגרות בעולם סובלות ממנו. למרות זאת, הסינדרום אינו מוכר מספיק גם בקרב רופאים, לעתים קרובות אינו מאובחן בזמן, והידע הקיים אודותיו אינו מספיק עדיין להבנתו ולטיפול בו.
לפני כעשר שנים שמעתי לראשונה מפי ד"ר ליאורה אברמוב, מנהלת המרפאה לטיפול מיני בבית-החולים ליס, את המושג וסטיבוליטיס (דלקת מבוא העריה), שכבר אינו בשימוש בספרות המקצועית. בעקבות שיתוף פעולה איתה החלטתי להתמקד בטיפול בכאבים בפות. מכיוון שקשה למצוא אזכורים לנושא גם בספרות הסינית, למדתי וחקרתי אותו עד שהצלחתי לתרגמו, על פי ניסיוני והבנתי, לסינדרומים הסיניים העיקריים, אותם פרטתי במאמר שכתבתי ושפורסם בגיליון אוקטובר 2015 של ה- Journal of Chinese Medicine – JCM[1].
היה לי ברור שעם ההחלטה להתמקד בטיפול בוולוודיניה מגיעה גם המחויבות לסייע בהעלאת המודעות, ומאז אני מסבירה על הסינדרום בכל הזדמנות, מייעצת לנשים רבות, בין אם במסגרת הקליניקה או מחוצה לה, כמו בקבוצת הפייסבוק שהקמתי לייעוץ ותמיכה, אותה אני מנהלת עם עוד שלוש נשות מקצוע שונות עם ניסיון רב בתחום.
גם מטרת מאמר זה היא להעלות מודעות: מכיוון שעדיין, רופאים רבים לא יודעים לאבחן וולוודיניה (על פי מחקר שנעשה בארה"ב 40% מהנשים שסובלות מוולוודיניה לא יאובחנו כלל[2]). נשים הסובלות מהסינדרום עלולות לעבור רצף של בדיקות פולשניות, טיפולים ואבחנות שגויים לאורך שנים, דבר שמן הסתם גורם לעלייה בתסכול ולעתים גם בכאב. גם אם הן מגיעות לאבחנה הנכונה, היא לא תמיד תהיה מדויקת או שהן לא תקבלנה את המידע המעודכן בנוגע לשיטות הטיפול, וגרוע מכל – הן תקבלנה טיפול לא נכון.
נשים אלה מגיעות אלינו לקליניקה מתוך ייאוש, לעתים לאחר שרופאים, לא די שלא ידעו לאבחן את הכאב שלהן, גם זלזלו בו, או שהן הגיעו לטפל במשהו אחר ובעקיפין התגלה שהן סובלות מכאבים ביחסי מין. כמובן שלא נבטל אבחנה או טיפול של רופא, אך כשמדובר בתחום שהמודעות אליו בקרב רופאים נמוכה והידע המחקרי מצומצם מאד, חובתנו המקצועית להכיר את האופציות הקיימות לטיפול, לסייע לנשים להימנע מלחוות טעויות רפואיות נוספות ולעודד אותן לפנות לרופא מומחה בנושא. חלקו הראשון של המאמר יספק את האינפורמציה העדכנית ביותר שנדרשת לכך.
חשובה לא פחות היא העלאת המודעות לגבי יעילות הטיפול ברפואה הסינית. לאחר ארבעה פיילוטים מחקריים[3] נכנס בשנת 2015 הטיפול בדיקור לרשימת הטיפולים בוולוודיניה שדורשים עוד מחקרים, מכיוון שנראה מבטיח ביעילותו.
במשך השנים שמעתי יותר מדי פעמים ממטופלות על רופאים שביטלו את יעילות הדיקור בטיפול בוולוודיניה, וזאת למרות שהמטופלות העידו שזה הדבר היחיד שהצליח להוריד משמעותית את עוצמת הכאב. גם אם הטיפול בדיקור לא היה נכנס לפרוטוקול הרשמי, רופאים אחראים יתמכו בכל דרך שגורמת להקלה, גם אם בעיניהם מדובר באפקט פלצבו.
מרבית הנשים שהגיעו אליי בעשר השנים האחרונות היו מועמדות לניתוח, לאחר שעברו טיפולים שמרניים שלא הצליחו לפתור את בעיית הכאב, והניתוח היה האופציה הטיפולית האחרונה, או שמלכתחילה נאמר להן שרק ניתוח יפתור את בעייתן. עבור חלק גדול מנשים אלה, הטיפול ברפואה הסינית שכלל דיקור, שינוי תזונתי ואורח-חיים, ולעתים קרובות גם פורמולת צמחי מרפא, הצליח להפחית את עוצמות הכאב או לרפא אותו לחלוטין. זאת, בניגוד לרוב דרכי הטיפול הקיימות היום בוולוודיניה, מבלי להיות פולשני (או מקומי) וללא תופעות לוואי.
הטיפול ברפואה סינית עשוי להימשך על פני מספר חודשים, אבל גם מרבית הטיפולים המערביים דורשים סבלנות והתמדה, ואני נוטה להאמין שמרבית הנשים שסובלות מהתסמונת ולא מודעות לאפשרות הטיפול ברפואה הסינית, יעדיפו להשקיע עוד זמן בטיפול שיקל משמעותית מאשר לקחת את הסיכון שניתוח ייכשל.
החלק הראשון של המאמר ידון בהגדרה ובדרכי הטיפול על-פי הרפואה המערבית, בחלק זה אציג את המידע המעודכן ביותר עד לפרסום המאמר לגבי דרכי הטיפול המומלצות והמקובלות.
בחלקו השני יוצגו שני סיפורי מקרה של מטופלות שהיו אצלי בשנת 2012 ודרכינו נפגשו שוב לאחרונה. שתיהן העידו שבזכות הטיפול הכאבים פסקו לחלוטין ולא חזרו מאז. שיטת הטיפול שלי מעט השתנתה והתייעלה מאז, אבל האבחנה הבסיסית, עליה כתבתי בפירוט במאמר הראשון, עדיין תקפה מבחינתי.
האזכור הראשון בספרות המערבית של כאבים בפות היה בשנת 1880. מאז השתנתה הטרמינולוגיה מאד, וכנראה שעוד תשתנה עם ההתפתחות ההבנה של מנגנון הפעולה. (השמות שכבר אינם בשימוש הם וולוודיניה מקומית או כללית, וסטיבוליטיס, ו'סינדרום הפות הבוער')
חלק 1
אלא אם צוין אחרת, הכתוב בחלק זה של המאמר מצוטט משלושת המקורות העדכניים ביותר עד כתיבת מאמר זה[4]
על פי הטרמינולוגיה האחרונה של האגודה הבינלאומית לחקר מחלות הפות והנרתיק – ISSVD, שהוצגה בשנת 2015, כאב בפות נחלק לשניים:
- כאב בפות בגלל גורם ספציפי – זיהומי, דלקתי, נאופלסטי (גידולים), נוירולוגי, טראומה (ניתוחים, לידה), טיפולי (לאחר ניתוח, כימותרפיה, הקרנות), חסרים הורמונליים.
- וולוודיניה – כאב גניטלי שנמשך לפחות 3 חודשים ללא גורם שניתן לזהותו בבדיקה, ייתכן שיהיו לכאב גורמים נלווים. האבחנה היא על ידי שלילת מחלות אחרות והגורם אינו ידוע. וולוודיניה יכולה להיות מקומית – רק בוסטיבול (פתח הנרתיק) או כללית, שמופיעה בכל חלק מאזור הפות והפרינאום או שניהם יחד; הכאב יכול להיות תלוי בגירוי או ספונטני או גם וגם, יכול להיות ראשוני, שתמיד היה קיים או משני שהופיע בשלב מסוים בחיי האישה; כאב שתלוי בגירוי יכול להיות מיידי, שמופיע עם המגע או מעוכב, שמופיע זמן מה לאחר המגע. כאב ספונטני יכול לבוא וללכת, או להיות קבוע ללא הפסקה.
* ייתכן מצב שבו יהיה כאב בפות עם גורם ידוע (כמו ליכן סקלרוזיס) ובנוסף גם וולוודיניה.
הגורם לוולוודיניה עדיין לא ידוע, אבל מחקרים עדכניים תומכים בתאוריה שקיימים מנגנונים רבים שיכולים להוות טריגר לכאב:
- הפרעות נלוות ותסמונות אחרות של כאב (תסמונת השלפוחית הכאובה, פיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיז, הפרעות בשרירי הלסתTMJ , אנדומטריוזיס, מיגרנות)
- גנטיקה
- גורמים הורמונליים
- גורמים דלקתיים
- הפרעות שרירים ושלד (כיווץ יתר של שרירי רצפת אגן, כאב מיופציאלי, ביומכאני)
- מנגנון נוירולוגי מרכזי או פריפריאלי
- גורמים פסיכו-סוציאליים (מצב רוח, בין אישי, התמודדות, תפקוד מיני)
- מומים מבניים, צניחת פרינאום
מכיוון שנמצאו הרבה אתיולוגיות אפשריות עם מגוון רחב של טיפולים, המסקנה כיום היא שוולוודיניה אינה מחלה אחת, אלא קונסטלציה של סימפטומים של כמה תהליכי מחלות שלפעמים יכולים גם להתקיים במקביל.
אבחנה מבדלת:
על פי המאמר של ד"ר גולדשטיין ושות' (2016), ההנחיה הבסיסית בכל צעד באבחנה היא שימוש בכישורי תקשורת שמעודדים פתיחות, נחמה, אמון וביטחון. נשים רבות עוברות מספר טיפולים כושלים אצל כמה וכמה רופאים, דבר שגורם להן לתחושת חוסר חשיבות שמוסיף על הקושי שלהן. חשוב שכל בעל מקצוע יכוון את הקשר עם האישה למערכת יחסים של אמון ויקדיש את הזמן הדרוש לה בפגישה לקבלת תמונה ברורה של הבעיה. אם אין מספיק זמן להתמקד בתלונה ספציפית בביקור אחד, המטופלת צריכה להרגיש שיש חשיבות גדולה לבעיה שלה, ולתאם פגישה לשיחת מעקב שתתמקד באותו הנושא.
גם במצגת של פרופ' בורנשטיין ושות' (2017) הושם דגש על מערכת היחסים מטפל-מטופל:
להאמין במטופלת, להימנע מלגרום לה להרגיש אחראית על כישלון, להימנע מלהעריך יתר על המידה עזרה משנית, להימנע מלהפוך את המטופלת לפאסיבית או תלותית, לשאול 'איך' הכאב מתמיד ולא 'למה', להגדיר בבהירות מטרות ריאליסטיות ולאמץ גישה טיפולית.
האבחנה נעשית על ידי שלילת גורמים ידועים לכאב כרוני בפות, הרופא חייב להיות בטוח שהכאב לא נגרם על ידי הפרעה ספציפית:
- יבוצעו בדיקות מעבדה לשלילת זיהומים כמו קנדידה אלביקנס, חיידקים, הרפס גניטלי, טריכומונס.
- שלילת דלקתיות כתוצאה ממחלות אוטואימוניות, כמו ליכן סקלרוזוס ו/או כתוצאה מתגובה אלרגית (קונטקט דרמטיטיס, ליכן סימפלקס).
- שלילת הפרעות עצביות, כמו הילכדות עצב הפודנדל, נוירופתיה.
- שלילת חסרים הורמונליים שגורמים לשינויים אנטומיים ו/או פיסיולוגיים. החלשות רקמת הנרתיק והוסטיבול ועלייה בשבריריות שלה עשויה להוביל לנזק אפיתלי בעקבות חדירה בפעילות מינית שיגרום לכאב, שריפה, אי נוחות ודימום לאחר קיום יחסי מין.
- שלילת טראומה (ניתוח / תאונה / לידה) שגרמה לנזק.
- שלילת גידולים סרטניים.
- שלילת כאב שנגרם כתוצאה מטיפול אחר (כימותרפיה / הקרנות / לאחר ניתוח).
לאחר שזוהו וטופלו כל ההפרעות הזיהומיות, דלקתיות, ניאופלסטיות, נוירולוגיות והפרעות אחרות שזוהו וטופלו, נשים יאובחנו עם וולוודיניה לאחר 5 צעדים של בדיקות:
- בדיקה ויזואלית (אודם מקומי)
- בדיקת הפות והוסטיבול במגע עדין על ידי מטוש (מקל בדיקה ארוך עם צמר גפן בקצהו)
- בדיקת עצבים
- בדיקת שרירי ריצפת אגן
- הערכת גורמים נלווים שתורמים לכאב בכדי להתוות את הטיפול האינדיבדואלי הכי מדויק.
80% מהנשים שסובלות מכאב כרוני בפות יסבלו מכאב ממוקד בוסטיבול שתלוי בגירוי ומתואר בדרך-כלל ככאב חד, צורב או שורף, והוא נקרא Provoked Vestibulodynia – PVD. 20% הנותרות סובלות מכאב לא ממוקד בפות ו/או בפי הטבעת, מפשעות וירכיים, שהוא ספונטני ומוחרף במגע/לחץ ומתואר כשורף/צורב, מציק ונקרא .GVD – Generalized Vulvodynia
הטיפול בוולוודיניה
ראשית יש להימנע מחומרים שעשויים לגרות את הפות.[5]
הטיפול יתקדם מפחות פולשני ליותר פולשני, כלומר, יש להתחיל מטיפול שאינו רפואי, לעבור לטיפול תרופתי מקומי או דרך הפה, ורק אם אלה ייכשלו תתבצע התערבות כירורגית – ניתוח וסטיבולקטומי, רק במקרים של כאב ממוקד בוסטיבול (PVD).
טיפול שאינו רפואי – למרות השימוש הנרחב בהם במצבים של כאב כרוני, טיפולים אלה לפעמים נעדרים מהפרסומים בספרות הרפואית:
- פסיכותרפיה – הורדת כאב, החזרת תפקוד מיני, חיזוק מערכות יחסים זוגיות (טיפול פרטני, זוגי או קבוצתי). השכיח ביניהם הוא טיפול קוגניטיבי התנהגותי.
- פיזיותרפיה ריצפת אגן – טכניקות של מניפולציות מקומיות לשחרור חסימות ברקמה, שרירים, ובעצבים, יוצרות שיפור בזרימת הדם באזורים הפגועים. מתיחות וחיזוק שרירים בגב, גפיים תחתונות ובטן, בטכניקה של ביופידבק לשרירי הנרתיק המחזירים את השרירים לפעילות תקינה. תכנית לטיפול בבית – מתיחות, נשימות, מאמנים נרתיקיים, דמיון מודרך ומיינדפולנס.
- טיפולים אלטרנטיביים – דיקור והיפנוזה.
- טיפול אינטרדיסציפלינרי (רב תחומי, המשלב כמה טיפולים ביחד).
טיפול רפואי שאינו ניתוח – ישנן הרבה אפשרויות אבל לא נעשו מספיק מחקרים קליניים שיעידו על יעילותן.
- נוגדי כאב ל – PVD
מאלחשים מקומיים: לידוקאין (עזרקאין) אינו מומלץ כטיפול ארוך טווח; קפסאיצין כדאי לנסות במידה שטיפולים אחרים כשלו, לא כטיפול קו ראשון. בוטולינום (בוטוקס) – כטיפול קו שני.
מרשמים המשלבים כמה רכיבים (מאלחש, נוגד דיכאון ונוגד פרכוס).
- נוגדי דלקת ל- PVD
קורטיקוסטרואידים אינם מומלצים מכיוון שלא נמצאה יעילות במינון נמוך, ובמינון גבוה קיים פוטנציאל גבוה לתופעות לוואי אינטרפרון אינו מומלץ בשל יעילות נמוכה.
נוגדי דלקת אחרים – דרושים עוד מחקרים
- טיפול הורמונלי – אסטרדיול וטסטוסטרון – דרושים עוד מחקרים
- טיפול תרופתי פומי:
תרופות טריציקליות (נוגדי דכאון טריציקליים) – אינו מומלץ ל PVD
תרופות נוגדות פרכוס – יש לחכות לתוצאות המחקר הקליני שמתקיים
ניתוח – ידוע כטיפול הכי יעיל ל – PVD, אבל חשוב לציין שקשה להשוות מחקרים על ניתוחים ושבדרך-כלל אין להם קבוצת ביקורת. אחוזי ההצלחה נעים בין 60-90 אחוז, ככל הנראה הצלחת הניתוח תלויה בניסיון המנתח ובבחירת המועמדת הנכונה. לאחר הניתוח מומלץ לעשות פיזיותרפיה ריצפת אגן עם מאמנים שעוזרים להפחית את הכאב שנשאר. הסיכונים האפשריים בניתוח הם דימום, זיהום, החמרה של הכאב, המטומה, פתיחת החתך הניתוחי, צלקת, ציסטה בבלוטת ברטולין.
טיפולים עם יעילות נמוכה:
שינוי תזונתי – דיאטת אוקסלטים, הורדת מזונות חומציים וסוכר, זריקות אינטרפרון וכרומולין לטיפול מקומי.
טיפולים ניסיוניים שלאחרונה פורסמו מאמרים שדנו בהם אבל אינם בשימוש נרחב כרגע:
חוסמי קולטנים של לויקטוריאנים; ניטרוגליצרין לטיפול מקומי; קפסאיצין מקומי; זריקות אנוקספרין; טיפול בלייזר; טיפול פוטודינמי; גירוי חשמלי של עצב דרך העור – TENS בשימוש פיזיותרפיסטיות; palmitoylethandamide, sacral neuromodulation, peripherial neuromodulation, pulsed radiofrequency, transcranial direct current stimulation, motor cortex stimulation, היפנוזה ודיקור.
קוים מנחים באבחון על-פי המאמר של פרופסור בורנשטיין ושות' (2017):
- וסטיבולודיניה עצבית: יכולה להיות מולדת/ראשונית (כשהכאב הופיע במגע הראשון עם טמפון, ספקולום, ובחדירה לנרתיק.) או נרכשת (כשהכאב התחיל בשלב כלשהו בחיים, בעקבות תגובה אלרגית, פטרת נרתיק כרונית).
- וסטיבולודיניה דלקתית: היסטוריה של דלקות כרוניות, תגובה אלרגית, הפרשה נרתיקית צהובה ומרובה.
- וסטיבולודיניה הורמונלית: במצבי חסר של אסטרוגן, למשל בעקבות נטילת גלולות למניעת הריון, ספירונולקטון, טמוקסיפן, מעכבים ארומטיים, כריתת שחלות ,אמנוריאה, הנקה.
- וסטיבולודיניה עקב הפרעה בתפקוד שרירי רצפת אגן: רגישות רק בחלק האחורי של הוסטיבול (שעה 4-8): היסטוריה של הפרעות במתן שתן, עצירות, פיסורות, טחורים, מצבי סטרס, כאב גב תחתון, כאב מותניים.
- כאב עקב פגיעה של עצב הפודנדל: הרגישות מחוץ לוסטיבול, לרוב הכאב הוא חד צדדי או שבצד אחד מאוד דומיננטי, הכאב יכול להגיע לדגדגן, שפתי הפות, פרינאום, ו/או פי הטבעת והירך הפנימית. עם היסטוריה של פגיעה בעצם הזנב, כאב ירכיים. הכאב בדרך-כלל מוטב בשכיבה או עמידה ומוחמר בישיבה, מוטב רגעית עם חוסמי עצב הפודנדל.
הגישה הטיפולית המומלצת על פי מאמרו של פרופ' בורנשטיין היא אינדיבידואלית, רב תחומית, ביו-פסיכוסוציאלית, והיא תיבחר לאחר אבחון תת-סוג וולוודיניה וגורמים אחרים שתורמים לכאב. זאת בין השאר בגלל מיעוט המחקרים הקליניים שנעשו עד כה, ורמתם שאינה מספקת. תוצאות הטיפול המבוקשות הן ירידה ברמת הכאב, שיפור בתפקוד המיני,העלאת הידע של המטופלת, שיפור במצב הרוח ואיכות החיים שלה, קבלת תמיכה, נתינת תוקף לבעיה וחיזוק והעצמה של המטופלת.
תגובת הטיפול משתנה בין המטופלות, ככל הנראה בגלל האתיולוגיה המגוונת. ייתכן שיימשכו חודשים עד שתימצא תכנית הטיפול היעילה, ואופציות טיפול מסוימות דורשות התמדה, אבל מרבית הנשים יחוו שיפור תוך זמנים משתנים ותיתכן נסיגה גם ללא טיפול.
תודה לד"ר ליאורה אברמוב על המשוב והתיקונים בחלק הרפואי.
הגהה ועריכה: תמי ברקאי
המחברת:
אורית זילברמן
מטפלת ברפואה סינית
לאתר הבית של אורית לחצו כאן
ביבליוגרפיה:
[1] Zilberman Orit. "the treatment of vulvodynia with acupuncture and Chinese herbal medicine. JCM.2015
[2] Harlow BL, Stewart EG. A population based-assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia?; J Am Med Women's Assoc. 2003
Schlaeger JM et al. Acupuncture for the treatment of vulvodynia: a randomized wait-list controlled pilot study .J sex med 2015
Curran S et al. The ACTIVE study: acupuncture treatment in provoked vestibulodynia. J Sex med, 2010
Danielsson I et al. Acupuncture for the treatment of vulvar vestibulitis: a pilot study. Acta Obset Gynecology Scandinavia. 2001
J Powell, F Wojnarowska. Acupuncture for vulvodynia. JRSM 1999
- הטרמינולוגיה האחרונה של ISSVD האיגוד הבינלאומי לחקר מחלות הפות והנרתיק:
Bornstein J. 2015 Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia
- מאמר מסכם:
Andrew T. Goldstein, MD et al. Vulvodynia: Assessment and Treatment. J Sex Med. 2016
- מצגת שנכתבה על ידי פרופסור יעקב בורנשטיין, מנהל מחלקת נשים ויולדות בבי"ח נהריה והנשיא לשעבר של ISSVD, ושותפיו:
Bornstein J, et al. Vulvodynia: A Common and Under-Recognized Pain Disorder in Women and Female Adolescents — Integrating Current Knowledge Into Clinical Practice. MedScape. 4/18/2017
[5] הערת המחברת: להימנע מלבוש צמוד ובדים סינטטיים (תחתונים מכותנה לבנה, להימנע מגרביונים), לכבס עם חומרים ללא ריחות, עדיף אקולוגיים וללא מרכך כביסה, לרחוץ את הפות עם מים בלבד, להימנע משימוש בתכשירים לשטיפה אינטימית, להשתמש בסבונים ושמפו טבעיים כדי להימנע ממגע שלהם עם הפות;
לעצות נוספות https://www.nva.org/for-patients/self-help-tips/ ובסרטון https://vimeo.com/173127170
