הפריה חוץ גופית- רות

בשנים האחרונות גדל מספרן של נשים הדוחות את כניסתן להריון לסוף שנות השלושים או תחילת שנות הארבעים שלהן.
תורמים לכך שיקולים סוציאליים ותרבותיים שונים, ביניהם גם החשיפה התקשורתית לנושא, אשר לא פעם מתרכזת בהצלחתן של נשים מבוגרות להרות – ובכך יוצרת הנחה מוטעית כי דחיית ההריון אפשרית ללא מחיר בצדה.
למעשה, הורות מאוחרת תורמת לא מעט לעלייה בשכיחות אי-פריון וקושי בהתעברות. תופעה זו, בשילוב זמינותם ויעילותם של טיפולי הפוריות הובילו לביקוש הולך וגובר לטיפולי הפריה חוץ-גופית.
חלק מהנשים בשנות השלושים המאוחרות או תחילת שנות הארבעים העוברות טיפולי הפריה, עלולות להתקל לעיתים בחוסר תגובה לטיפול, או בקושי לגייס מספר זקיקים למרות הזרקת ההורמונים במהלך הפרוטוקול. מצב זה נגרם כתוצאה מרזרבה שחלתית נמוכה (כמות קטנה של ביציות או זקיקים פרה- אנטרלים שנותרו).
באופן כללי, ניתן להצביע על מגמה טבעית של עליה הדרגתית ברמות ה-FSH אצל נשים כבר מאמצע שנות השלושים שלהן. שינויים אנדוקרינים מסוג זה מתחילים להתרחש, למעשה, כבר כ-13 שנים לפני הופעת המנופאוזה. ב- 1989 דיווח Scott על מחקר פרוספקטיבי שבחן את הקשר בין רמות FSH גבוהות ושיעורי ההריון. ככל שרמות ה FSH היו גבוהות יותר כך נצפתה ירידה בשיעורי ההריון והלידה[1].
במחקר אחר[2]  שבחן 1,478 נשים שעברו טיפולי הפריה חוץ גופית, נמצא כי ככל שרמות ה FSH היו גבוהות, חלה ירידה במספר הזקיקים שגויסו, בכמות הביציות שנשאבו, במספר העוברים ובאחוזי ההשתרשות.

כיום, אין הגדרה אחידה בספרות הרפואית לרזרבה שחלתית נמוכה. ישנן חילוקי דעות לגבי חשיבות חלק מהמדדים, אולם נהוג לבחון ולחפש כמה מתוכם. הבדיקות השכיחות לבירור רזרבה שחלתית נמוכה הן:
בדיקות דם:
1. עליה ברמות FSH (ניתן לדגום בין היום ה 3-5 למחזור).
2. רמות AMH נמוכות (ניתן לדגום כל יום בחודש).
3. רמות נמוכות של Inhibin B  ( ניתן לדגום ביום 3 למחזור).

בדיקת אולטראסאונד:
1. מספר מועט של זקיקים אנטרלים שנצפים באולטראסאונד בתחילת השלב הפוליקולרי.
2. נפח שחלה קטן.

חשוב לציין כי מדדים אלו יכולים לנבא את מצב הרזרבה השחלתית (כמות הביציות) ולא את איכותן וסיכויי ההריון.
להלן סיפור מקרה המתאר את תהליך האינטגרציה של רפואה סינית באישה העוברת טיפולי הפריה חוץ גופית עם רקע של רזרבה שחלתית נמוכה:

רות, רווקה בת 41, מנסה להרות. לאחר חצי שנה של הזרעות שלא הניבו הריון, בהתייעצות עם רופאה, הסכימה לעבור טיפולי הפרייה חוץ גופית.
הוסת הראשונה הגיעה בגיל 12, המחזור סדיר בין 26-28 ימים. ישנם ארבעה ימי דימום, הכמות והצבע נורמאליים. ברקע קוליטיס, התפרצות יחידה קרתה לפני כשנה ומאז ללא סימני כאבי בטן או שלשולים, וללא כל טיפול. יציאות סדירות, תזונה טובה, רתיעה מקור.
הדופק דק וחלש, הלשון צרה ומעט הדוקה, טיפ אדום, סגלגלות בכבד, חיפוי לבן במרכז. בדיקת פרופיל הורמונאלי העלתה כי רמת ה- FSH 13.4 – מעט גבוהה.

האבחנה הסינית של רות היתה: חולשת צ'י כליות- טחול, חסר יין כליות, תקיעות צ'י כבד.

רות עמדה בפני פרוטוקול ארוך שכלל מתן סינרל להסנפה כעשרה ימים לפני הוסת, מהיום השני של המחזור נוספו זריקות גונדוטרופינים של גונל F 450 לחמישה ימים.
לאחר מעקב זקיקים ובדיקות דם החליפה רות את התרופה לזריקות מנופור 600 יחידות לפי הצורך.
נקודות הדיקור במהלך הפרוטוקול תמכו באבחנה הסינית וכללו: Lu7, Kd 6, Cv6,4, St36, Sp6.
בשאיבה נמצא זקיק אחד ריק ללא ביצית. יש לציין כי מינון התרופות שרות קיבלה בפרוטוקול זה הינו מקסימאלי והצפייה היתה למספר גדול יותר של זקיקים המכילים ביצית.
לאחר כשלון הפרוטוקול, לקחה רות חודש הפסקה ובמהלכו, בנוסף לתמיכה בדיקור, החלה ליטול פורמולה שהכילה את הצמחים הבאים: Sheng di, Shu di, Shan yao, Tu si zi, Gou qi zi, Nu zhen zi, Mu dan pi, Bai shao, Chai hu.

פורמולה זו מבוססת על  Ding Jing Tang אשר תומכת בצ'י טחול – כליות ומווסתת את צ'י הכבד. עם תוספת של  Sheng di, Nu zhen zi, Mu Dan pi נוצר מכנה משותף שנועד לחזק את יין הכליות ולנקות חום חסר. כיוון שההורמונים שמזריקה האישה בטיפולי הפריה עלולים ליצור סימני חום וסטגנציה, יש לעיתים צורך להתייחס לויסות צ'י הכבד, לקירור ולהנעת דם.
הצמח Mu dan pi הינו אינדיקטיבי לקירור צ'י הכבד ולהזרמת הדם. במידה ומדובר בחולשת יין ניתן לצרף אליו את  Gou qi zi אשר יתמוך ביין הכבד והכליות.
כמו כן,  Gou qi zi  בשילוב עם Bai shao יעזרו בריכוך והזנת דם לכבד, על כן מתאימים לנשים שאצלן נובעת התקיעות מחולשה וחוסר יין.

הפרוטוקול השני היה פרוטוקול קצר שהכיל זריקות מנופור 600 יחד עם מעכב ביוץ צטרוטייד שהתווסף כאשר הזקיקים הגיעו ל 13-14 מ"מ.
בשלב זה, רות חשה חרדה מכשלון התהליך לאור הטיפול הקודם, וכן עומס נפשי בעקבות הזרקת התרופות שיצרו גודש בכבד ובאלמנט העץ. תחושות אלה הקשו על רות והטרידו את מנוחתה.
במהלך גיוס הזקיקים הקו המנחה היה:
א. תמיכה בציר ה Bao Mai לשיפור הקשר בין הלב – אש והכליות – מים; חסר יין כליות גורם לאי שקט בלב, לכן שולבו  נקודות כדוגמת Ht5, Kd4, Cv 4.
ב. ויסות צ'י הכבד והרגעת נפש: Liv3, Pc6.
רמת האסטרדיול לפני השאיבה היו גבוהות וטובות- 9864, הרירית 8 מ"מ. למרות שנצפו שבעה זקיקים, נשאבו רק שניים; השאר היו ריקים. הוחזר עובר אחד יפה לרחם. אסטרטגית הטיפול סמוך להחזרת העוברים היתה תמיכה בצ'י הכליות והטחול והרגעת נפש.
נקודות הדיקור שנבחרו: Pc6, Liv 3, St 36, Kd7, Yin Tang.
הטיפול לא צלח.

הפרוטוקול השלישי שודרג לפרוטוקול "הצפה- גל" ובמהלכו קיבלה רות זריקת דקפפטיל 0.1 בשלושת הימים הראשונים של המחזור.
מהיום השני למחזור, הזריקה רות מנופור 600 יחידות ובהמשך צרפה גם זריקות צטרוטייד לפי הצורך עד לקביעת מועד השאיבה. פרוטוקול זה נועד לשפר את תגובת האישה למתן ההורמונים ולאפשר לה לגייס יותר זקיקים, לכן הוא יעיל בנשים עם רזרבה שחלתית ירודה.
נקודות שכיחות במהלך גיוס הזקיקים כללו את St 29, Cv6, 4, Sp6, Kid6, Gb34. עובי רירית הרחם היה 8.8 מ"מ, רמת האסטרדיול לפני השאיבה: 7786. נשאבו חמישה, הופרו שניים והוחזרו אל הרחם. הדיקור סמוך להחזרה כלל נקודות כמו: Ht7, Kd7, Gb 34, Gv20. שילוב זה נועד להרגיע נפש, לחזק את הכליות ולייצב את האדמה.

לאחר שבועיים בדיקת הבטא היתה חיובית.
רות המשיכה לקבל תמיכה במהלך ההריון ולבסוף ילדה בהצלחה.

הטיפול בנשים העוברות טיפולי הפריה הינו מאתגר; במיוחד מאתגרת קבוצת הנשים שלהן רזרבה שחלתית נמוכה, הן מבחינת התמיכה הרגשית הנדרשת לאורך מסען עד להשגת ההריון המיוחל, הן מבחינת האפשרויות הפיזיות לטיפול. יש לזכור כי מטרת הטיפול היא לשפר את התגובה לפרוטוקול ההורמונאלי ולאפשר להן להשיג עובר/ עוברים איכותיים שיוחזרו לרחם וישתרשו.

[1]Scott RT, Toner JP, Muasher SJ, et al. Follicle- stimulating hormone levels on cycle day 3 are predictive of in vitro fertilization outcome. Fertil Steril. 1989;51:651–654

[2]Toner JP, Philput CB, Jones GS, et al. Basal follicle-stimulating hormone level is a better predictor of in vitro fertilization performance than age. Fertil Steril. 1991;55:784–791.

הגהה ועריכה: תמי ברקאי 

המחברת:
קרן זליכה
מטפלת ברפואה סינית בגינקולוגיה ופריון
לאתר של קרן