סיפור מקרה- קוליטיס

חגית (שם בדוי), מהנדסת תוכנה בת 30, רגועה ונעימת דיבור, פנתה אלי לראשונה בדצמבר 2011 בעקבות אבחנה חדשה של קוליטיס.
היא סיפרה עוד בטלפון שעברה לפני מספר ימים בדיקת קולונוסקופיה שבה נראתה דלקת במעי הגס המתאים במראה לקוליטיס כיבית (ulcerative colitis) ונלקחו ביופסיות על מנת לאשר אבחנה זו היסטולוגית. רופאת הגסטרו המטפלת בה אמרה לה להתחיל בטיפול תרופתי, אך חגית הסתייגה מאפשרות זו ורצתה לבחון דרכי טיפול אחרות.

זה מסוג המקרים שיש להתייחס אליהם בזהירות רבה. התלקחות ראשונה של קוליטיס כיבית יכולה להיות קלה וחולפת בעזרת טיפול מינימאלי או לעומת זאת להיות חריפה ומסוכנת. קשה מאוד לצפות את ההתפתחות בשלב מוקדם. אצל חולים אשר מאובחנים כבר שנים, ניתן על פי מהלך המחלה להעריך במידה מסוימת את חומרת ההתלקחות האקוטית ולצפות את השפעת ההתערבות הטיפולית שלנו. אך בהתלקחות ראשונה מעורבת תמיד מידה רבה של חוסר ודאות לגבי ההמשך. בנוסף, בחירה של חולה שלא לקחת תרופות מקובלת בעיניי ואף מבורכת – כל עוד הוא או היא מודעים להשלכות האפשריות של בחירה זו. במצב זה, על המטפל מוטלת האחריות לדאוג למעקב רפואי שלם ובטוח למטופל. מסיבות אלו הסברתי לחגית שאני אשמח לקבל אותה לטיפול במסגרת מכון הגסטרו בבית חולים תל השומר שכן מסגרת זו מאפשרת זמינות גבוה של בדיקות רפואיות ומעקב במידה ויהיה בהן צורך. חגית הסכימה.

בפגישה הראשונה היא סיפרה שבשנה האחרונה עברו עליה שני התקפים של יציאות רכות, מלוות בדימום ובריריות.  ההתפרצויות החלו להערכתה לאחר תקופות של עומס בעבודה אך הדגישה שאינה מרגישה מתוחה ושהיא אוהבת את עבודתה ושמחה בה. אני מודה שהשתכנעתי. בזמן ההתקפים היא סבלה גם מליחה מוגברת שהייתה מכייחת בקלות מהגרון, אך ללא שיעול. כחודש לפני פגישתנו עברה התקף שלישי וחמור יותר אשר גרם לה להגיע לטיפול רפואי.
בהתקף זה היא סבלה מ- 6-7 יציאות רכות מאוד עד מיימיות ביום, דימום וליחה מעורבים בכל יציאה, כאב בטן עמום אחרי היציאה ודחיפות גדולה לפני יציאה. היא הייתה מעט חלשה וסבלה מעט מקור. מבנה גופה רזה וספורטיבי, דיבורה נינוח, מבטה ישיר וכן.

הלשון הייתה אדומה עם חיוורון קל בצידי הלשון וחיפוי עבה וצהבהב/עכור בשורש.
הדופק היה מהיר, fiery ודק ב-Liv וחלש באופן יחסי בעמדות ה- Sp/St.
הקולונוסקופיה שעברה כשבוע לפני שנפגשנו הראתה רירית היפראמית ומכוייבת עם תפליטי לויקוציטים עד גובה 20 ס"מ מפי הטבעת ומשם תקין עד הצקום (חיבור המעי הגס והדק).  תמונה זו התאימה כאמור לקוליטיס כיבית דיסטאלית ונלקחו ביופסיות כדי לאשר את האבחנה.  ניתן לראות בתמונות למטה את רירית המעי:

קוליטיס כיבית (ulcerative colitis) הינה מחלת מעי דלקתית המערבת את שכבת המוקוסה של המעי הגס.  הסיבה להתפרצות המחלה אינה ידועה וקיימות תאוריות שונות המצביעות על מעורבות של גורמים סביבתיים כמו זיהומים ויראליים וחיידקיים, תזונה ומתח בשילוב עם מרכיב גנטי. הטיפול במחלה מבוסס על תרופות אנטי-דלקתיות כ"קו ראשון" ובמידה ואלו לא מספיקים, תרופות מדכאות מערכת חיסון כ"קו שני". מקרים קשים אשר אינם מגיבים לטיפול השמרני מגיעים לניתוח בו מסירים את מלוא המעי הגס.

האבחנה של חגית מערבת עודף וחוסר. מצד אחד סימנים של חום, לחות וקצת רעילות במעיים ובאיברי המתכת בכלל (Lu+Co). מצד שני סימני חוסר Qi ודם. הטיפול כמובן מחייב התייחסות לשני המצבים, אם במקביל או אחד אחרי השני.
לאור הסימפטומים האקוטים של חגית ובעיקר עקב הדימום הרב ביציאות, החלטתי לטפל קודם בדגש רב יותר בחום והלחות/רעילות שפוגעים ברקמת המעי, יוצרים דלקת וגורמים לדימום.
הפורמולה הראשונה הייתה שילוב של Shao yao tang ו-Bai tou weng tang.
Bai tou weng      6
Huang bai       9
Huang lian      6
Bai shao    12
Dang gui      6
Gan cao      9
Qin pi       9
Huai hua mi     12
Ce bai ye     12

הפורמולה ניתנה ב-Raw במינון של שקית לשלושה ימים.

חגית הגיבה טוב לטיפול וכבר לאחר כשבוע התחיל שיפור במצבה. כשפגשתי אותה שבועיים אחרי תחילת הטיפול היא תיארה שיפור בכמות הדימום והריריות ביציאה והקלה בכאבי הבטן.  לעומת זאת מספר היציאות לא השתנה ואולי אף התגבר מעט.  הסברתי לה שהתגברות היציאות יכולה להיות תופעת לוואי זמנית של שתיית הצמחים (הקרים ומרים), ושתופעות אלו ישתפרו במהלך הזמן והירידה במינון. הדימום, שהוא אינדיקציה אמינה יחסית של רמת הפגיעה הדלקתית ברירית, השתפר וזו הייתה המטרה הראשונה.
הפורמולה שונתה והותאמה בהתאם על ידי החלפת Huang bai ב-Huang qin  העדין יותר מבחינת הקור (למרות ששניהם מתוארים כ"קרים"), אך עוצמתי לא פחות מקודמו בטיפול חום ולחות בעיקר במקרים שיש מעורבות גם של ליחה ב-Lu כפי שהיה במקרה זה.

בפגישתנו הבאה לאחר שבועיים קרה דבר מעניין. חגית סיפרה שהיה המשך שיפור במצבה עד שלפני שבוע נדבקה בשפעת מבן זוגה. מאז הייתה החמרה מסוימת בסימפטומים של הקוליטיס ומעבר לכך בשלושה ימים האחרונים החלה לסבול מהזעות, לחץ בחזה וכאבי שרירים.
הטעות הבסיסית שנעשתה היא שלא הקפדתי להסביר לחגית שחשוב להפסיק את השימוש בפורמולה במצב של מחלה אקוטית כמו שפעת. הסיבה לכך היא שפורמולה זו מרוקנת חום ויוצרת תנועה חזקה מטה בגוף בעוד שבמחלת חיצון אסטרטגיית הטיפול צריכה להיות הזעה. כאשר מחלת חיצון מטופלת בעזרת פורמולה מרוקנת, ה- Qi הפתוגני נדחף פנימה במקום להיות משוחרר החוצה.  טיפול שגוי זה מתואר רבות ובגרסאות שונות ב- Shang Han Lun.
הוריתי לחגית להפסיק מיד את הפורמולה שהיא לוקחת ורשמתי לה במקום את הפורמולה Ge gen huang qin huang lian tang שנועדה לטפל בדיוק במצב זה:
Ge gen        15
Huang qin         9
Huang lian         6
Gan cao         6

בפגישה הבאה חגית סיפרה שהפורמולה הנ"ל העלימה לחלוטין את תופעות השפעת וייצבה את הסימפטומים של הקוליטיס למצב שהיה טרם השפעת. לעומת זאת תופעה חדשה החלה. היא סבלה מגלי חום וקור כלליים שהיו מגיעים באופן ספונטני במהלך היום ולעיתים אף בלילה וחולפים מעצמם. לעיתים גל ההזעה והקור היה גם מריץ אותה לשירותים.
תופעה זו אופיינית במצב של חום שתקוע בשכבת ה- Shao yang ותוקף בגלים את שכבת ה- Yang ming.  אבחנת הדופק והלשון גם סימנה על פגיעה ב- Yang.
התייעצתי עם מטפל וקולגה מוערך, יובל אורן, שמחזיק בידע עמוק וייחודי של ה- shang han lun.  ביחד הגענו לבחירה של הפורמולה Huang qin tang אשר לה הוספתי גם Gan jiang כדי לחזק את היאנג הפגוע ו-Ce bai ye לטיפול בדימום:
Huang qin        9
Bai shao        6
Gan cao        6
Da zao        6
Gan jiang        6
Ce bai ye        6

למחרת לקיחת הפורמולה הנ"ל, תופעות ההזעה והקור נעלמו לחלוטין ובמהלך הימים הבאים חל שיפור משמעותי בתסמיני הקולטיס.

חודשיים לאחר תחילת הטיפול חגית הייתה ברמיסיה (הפוגה) קלינית מלאה. היציאות שלה היו תקינות לחלוטין, ללא דימום או ריריות והאנרגיה שלה הייתה טובה.  כדי להיות בטוחים שמצב הדלקת אכן טוב כפי שהוא נראה על פי הסימפטומים, אמרתי לה שנעשה סיגמואידוסקופיה שהיא בדיקת קולונוסקופיה קצרה שבה בודקים את חלקו האחרון של המעי הגס.  כיוון שהיא טופלה במרפאה בתל השומר היא נכנסה לבדיקה עוד באותו היום.  כפי שהתמונות למטה מראות, הרירית של המעי הייתה תקינה לחלוטין.  היא עדיין נמצאת במעקב וממשיכה להרגיש טוב.

אחרי:
רקמה תקינה, מעט איבוד צורת כלי דם.

הגהה ועריכה: תמי ברקאי

תמונה: freeimages.com/Thom W

המחבר:
ניר סלומון
מטפל ברפואה סינית
המכון הגסטרואנטרולוגי במרכז רפואי שיבא בי"ח תל השומר
www.nirsalomon.co.il