טיפול בדלקת אוזניים אקוטית בתינוקות ופעוטות ברפואה סינית

דלקת אוזניים אקוטית (דא"א)– Acute Otittis Media היא התלונה השכיחה ביותר בפניה לטיפול רפואי באוכלוסיית הילדים (1), והסיבה העיקרית למתן מרשם אנטיביוטי לילדים. האבחנה והטיפול בדלקת אוזניים אקוטית מהווה גורם בעל משמעות והשפעה על בריאות ילדים, עלויות שונות למערכת הרפואית ושימוש באנטיביוטיקה. דא"א גורמת לעלויות ישירות ועקיפות של כשלושה מיליארד דולר בשנה למערכת הבריאות האמריקאית, בין היתר כתוצאה מאובדן ימי לימודים של ילדים וימי היעדרות מהעבודה של ההורים(2,1).
90% מהילדים עד גיל שנתיים יחוו לפחות אפיזודה אחת של דא"א, זוהי מחלה שנוטה לחזור ולכן כשליש מהילדים עד גיל 7 יחוו לפחות 6 אפיזודות (2). המחלה מופיעה בעיקר אצל ילדים בגילאי 3-18 חודש, כאשר השיא הינו בין גילאי 6-11 חודש. שכיחות המחלה יורדת לאחר גיל 18-20 חודש, כאשר הירידה הדרמטית בשכיחות המחלה מופיעה לאחר בקיעת שיני הקבע (5).
המחלה נפוצה בצורה זהה במדינות מפותחות ולא מפותחות, בכל המעמדות. דא"א מופיעה סטטיסטית יותר אצל בנים ביחס לבנות, אולם ממצא זה אינו ברור לגמרי (1).

פתופיזיולוגיה:
הגורם החשוב ביותר בתהליך התפתחות דלקות אוזניים הוא תפקוד לקוי של תעלת האוסטכיוס – Eustachian Tube Dysfunction. כאשר תעלת האוסטכיוס אינה מתפקדת כראוי, הרקמה הרירנית בחלק הפארינגיאלי של התעלה הופכת להיות חלק מהמערכת המוקוסילארית של האוזן התיכונה. ולכן, כאשר מופיע מהלך מחלה באזור הלוע –  כדוגמת כניסה של מחולל מחלה ויראלי או חיידקי,  כתוצאה מהתפקוד הלקוי של התעלה ישנו לחץ שלילי באזור האוזן התיכונה הגורם למעבר של גורמי המחלה מאזור הנאזופארינקס אל האוזן התיכונה ומוביל להתפתחות של דלקת אוזניים. גם מצבים שונים של עליית תוכן מערכת עיכול – לדוגמת ריפלוקס אל אזור הלוע, גורמים לפגיעה ברירית של האוזן התיכונה עקב המעבר של אותם חומרים אל תעלת האוסטכיוס (2,3,5).
דא"א נגרמת כאשר פתוגנים מהנאזופארינקס מגיעים אל הנוזל הנמצא באוזן התיכונה. כניסת הפתוגנים והתרבותם שם יוצרת תהליך דלקתי המוביל להופעת הסימנים והסימפטומים האופייניים לדא"א. לרוב  דא"א מופיעה לאחר או במהלך זיהום ויראלי של דרכי נשימה עליונות. הוירוסים הנפוצים (RSV, וירוסי שפעת, Rhinovirus) בעצמם יכולים לייצר דא"א, אולם לרוב הם מכינים את הדרך להופעה של דא"א חיידקית (3). החיידקים הנפוצים בישראל הגורמים לדא"א הינם Pneumococcus ב־25%־35 מהמקרים, Hemophilus influenzae ב־25%־45% מהמקרים, Group A Streptococcus 5% מהמקרים(4).

סימנים וסימפטומים:
הקריטריונים הדרושים לאבחנת דלקת אוזניים אקוטית כפי שהוגדרו ע"י איגוד רופאי הילדים האמריקאי הם (1,4):
1.    מופע פתאומי-אקוטי של סימני המחלה
2.    נוכחות של נוזל באוזן התיכונה: בלט של עור התוף, עור תוף מתוח וללא גמישות, או זיבת אוזן (נזילה מהאוזן).
3.    סימנים של דלקת באוזן התיכונה: אודם ניכר של התופית ו\או כאב ברור שמקורו באוזן המפריע לתפקוד רגיל-הפרעה לשינה, משיכה באוזן וכו'.

סימנים נוספים:
לרוב ילדים עם דלקת אוזניים אקוטית מציגים גם סימנים של דלקת בדרכי נשימה עליונות כמו: חום, גודש באף ו\או נזלת, שיעול, חוסר שקט וכדומה. נוכחות של סימפטומים אלו בלבד, ללא סימני דלקת אוזן תיכונה כפי שפורטו לעיל, מצביעים על דלקת בדרכי נשימה עליונות בלבד ולא על דלקת אוזניים(1).

טיפול בדלקת אוזניים אקוטית:
ישנה מחלוקת גדולה בעולם הרפואה בנושא הטיפול בדלקות דרכי נשימה עליונות בכלל ובדלקת אוזניים אקוטית בפרט. רוב הדלקות השכיחות של דרכי הנשימה אינן מצריכות טיפול אנטיביוטי ועוברות לבד – Self limited(8). ביחס לדלקות אוזניים הנושא מורכב יותר: א. ישנו חוסר בהירות ביחס לתועלת של טיפול אנטיביוטי בדלקת אוזניים אקוטית – כלומר האם טיפול אנטיביוטי הינו יעיל בכלל נגד דלקת אוזניים או שהוא ניתן רק כאמצעי למניעת סיבוכים חמורים יותר (9) ב. בהקשר לעמידות חיידקית לאנטיביוטיקה ההולכת ומתגברת כתוצאה משימוש לא נכון באנטיביוטיקה (6,7), קיימות כיום שתי גישות מרכזיות בנושא הטיפול בדא"א: גישת הטיפול המידי – מתן מרשם אנטיביוטי מיד לאחר אבחנת דא"א, לעומת גישת הטיפול המושהה – הדורשת המתנה של 24-48 שעות לאחר אבחנת דא"א לפני מתן מרשם. הסיבות למחלוקת הן:( 4,6,9)
1.    בין 7-20 ילדים צריכים להיות מטופלים באנטיביוטיקה על מנת להועיל לילד אחד
2.     61% מהילדים יחושו הטבה מסוימת לאחר 24 שעות ללא קשר לטיפול, ו-75% יבריאו לאחר 7 ימים ללא קשר לטיפול אנטיביוטי
3.    ההבדל בשיעור ההטבה בין המטופלים מידית לחולים בקבוצת הטיפול המושהה הוא בין 12-16% (70% הטבה בקבוצת הטיפול המושהה, לעומת 86% בקבוצת הטיפול המיידי).
4.    שיעור הסיבוכים המשמעותיים בחולים שאינם מקבלים אנטיביוטיקה הוא מזערי (פחות מאחוז), ואין עדות לכך שטיפול אנטיביוטי יפחית שיעור זה.

ההמלצות הקליניות כיום בישראל לטיפול בילדים עם דלקת אוזניים אקוטית הן (4):
1.ניתן להשהות ל-24 עד 48 שעות את הטיפול האנטיביוטי בילדים מעל גיל 6 חדשים בתנאי שמובטח מעקב קליני קפדני על ידי רופא הילדים או המשפחה. יש להבטיח מעקב הולם, קליני או טלפוני, הדדי יום-יומי, במשך השעות והימים הראשונים שלאחר קבלת ההחלטה על השהיית הטיפול. צעד זה מותנה בשיתוף ההורים בהחלטה וקבלת הסכמתם. יש להשתמש במשככי כאבים מקומיים וסיסטמיים במהלך תקופת ההשהיה. אם לאחר תקופת ההמתנה אין שיפור או שסימפטומי הדלקת ממשיכים, יש צורך במתן טיפול אנטיביוטי.
2. מעל גיל 6 חודשים, מומלץ בכל זאת לשקול טיפול אנטיביוטי מידי במצבי הסיכון הבאים:
בלט ניכר של עור התוף
חום מעל 39 מעלות
אי-שקט ניכר
מומים באזור הפנים
חסר חיסוני
דלקת אוזן תיכונה דו צדדית
אצל ילדים מתחת גיל 6 חודשים ההמלצה הקלינית היא להתחיל טיפול מידי באנטיביוטיקה.
הטיפול המקובל כיום הוא ע"י פניצילין או אמוקסיצילין למשך 7-10 ימים.

טיפול בדא"א ברפואה סינית
מטפלים רבים חוששים לטפל בדא"א אצל ילדים משתי סיבות עיקריות:  א. חוסר הבנה של המחלה ב. פחד מהסיכונים העלולים להיגרם עקב אי שימוש באנטיביוטיקה (12). שתי סיבות אלו מקורן בחוסר ידע רפואי מחד גיסא ופחד המבוסס על מידע לא נכון מצד שני. המידע שהובא לעיל אמור לתת מענה לשתי בעיות אלו ולאפשר למטפלים לתת מענה רפואי לבעיה נפוצה תוך התבססות על ידע רפואי ולא על דעות לא נכונות.
כפי שהוסבר לעיל, הסיבה לטיפול בדא"א אינו הפחד מסיבוכים של הדלקת, אלא הצורך לתת מענה טיפולי לדלקת, להפחית את הסבל של הילד החולה – חום וכאב, ולקצר את משך המחלה. הרפואה הסינית יודעת לעשות את כל אלו בצורה מצוינת ,כולל הטיפול בדלקת עצמה – וברוב המקרים ללא צורך בשימוש באנטיביוטיקה (12).

רקע כללי
האוזן ואזור האוזן נשלטים ע"י שני מרידיאנים עיקריים: כיס המרה ומחמם משולש. רוב בעיות האוזניים משויכות לפתולוגיות של מרידיאנים אלו, ולכן רוב הטיפול מתמקד בהם (11,12). בניגוד לדעה הרווחת, דלקות אוזניים אצל תינוקות ופעוטות הן לרוב תוצאה של חדירת גורם פתוגני חיצוני (גפ"ח) לאזור דרכי הנשימה העליונות ולא תוצאה של חוסר איזון פנימי. דבר זה בולט במיוחד לאור הנתונים שהובאו לעיל בנוגע לדרכי התפתחות המחלה באוכלוסיית התינוקות בגילאי 6-24 חודש. ישנם מקרים של דלקות אוזניים כרוניות אצל ילדים שהן אכן תוצאה של בעיות מורכבות יותר הנובעות מחוסר איזון פנימי או תהליכי מחלה אחרים – הטיפול והיחס אליהם הוא שונה וידון במאמר נפרד.

פתופיזיולוגיה
תנועת הנוזלים באזור הראש והפנים נשלטת בעיקר על-ידי הריאות. תפקידן של הריאות הוא לפזר ולהוריד. ביחס לתנועת הנוזלים בראש והפנים, הריאות אמורות להניע אותם ולהוריד כלפי מטה. חדירה של גפ"ח לאזור דרכי נשימה עליונות ו\או הראש גורם לפגיעה בפיזור הנוזלים מאזור זה על-ידי הריאות (10,11).
בדא"א הגפ"ח יהיה לרוב מסוג רוח קור – הנפוץ ביותר, ולעיתים רוח חום – פחות מצוי. ברוב המקרים נראה בתחילת המחלה סימני רוח קור: חום נמוך, נזלת שקופה, שיעול, חולשה ו\או עייפות של החולה.  לאחר 48-72 שעות כאשר הגפ"ח חודר פנימה, הוא הופך מגפ"ח קור לגפ"ח חום ולכן לרוב נראה הופעה של סימני חום: חום גבוה, נזלת צהובה ירוקה ומופע של דלקת בדרכי נשימה עליונות. חדירת הגפ"ח יוצרת חסימה בתנועת הפיזור וההורדה של הריאות, וכתוצאה נצברים נוזלים באזור דרכי הנשימה העליונות. הצטברות הנוזלים יחד עם החום הפתוגני של הגפ"ח יוצרים את הדלקת. מיקום הדלקת – גרון, אוזניים, דרכי הנשימה – תלוי במיקום נקודת החולשה של החולה: כאשר הגפ"ח מתיישב בשכבת ה Shao Yang נראה דלקת אוזניים, בשכבת ה Yang Ming נראה דלקת גרון. מעבר של הגפ"ח לריאות מצביע על כניסתו לשכבת Tai Yin והחמרה של המחלה (10,11).

אבחנה
קריטריוני האבחנה לדא"א הוצגו לעיל. חשוב להכיר סימנים אלו ורק על פי הם לקבוע אבחנה של דא"א, אחרת עלולות להיווצר טעויות באבחנה שיוליכו לטיפול לא נכון, ולגרימת סבל לחולה. מטפל שאינו יודע לאבחן דא"א לפי קריטריונים אלו, חייב להפנות את הילד החולה לרופא המטפל לקבלת אבחנה ברורה, ובמיוחד במצבי מחלה סוערת – שלילת סיבוכים אפשריים.
לרוב בשלבי תחילת המחלה אין סימני דלקת ברורים, אולם ישנם סימפטומים המצביעים על תהליך היווצרות הדלקת, כאשר העיקריים שבהם הינם שינה לא שקטה המלווה בהתעוררות עם בכי, ו\או הימצאות של נוזלים מאחורי עור התוף. במקרים אלו ניתן למנוע את התפתחות הדלקת על-ידי מתן טיפול מתאים בזמן.

מהלך טיפול
מהלך הטיפול חייב להיות מהיר: תינוק או פעוט עם דלקת אוזניים חייב לקבל טיפול בטווח זמן קצר על מנת למנוע החמרה, לקצר את זמן המחלה ולמנוע סבל מיותר של החולה. ככלל ברוב מצבי המחלה האקוטיים בתינוקות ופעוטות, מענה טיפולי מהיר משיג תוצאות מצוינות בזמן קצר. מחלות אצל תינוקות ופעוטות קורות מהר, מתפתחות מהר ואם מטפלים בזמן – גם מסתיימות מהר.

נקודות עיקריות
TW 5: מוציאה רוח, מאזנת תנועה במרידיאן, מוציאה חום פתוגני מהאוזן
GB 43: מורידה חום ואש מאזור הראש והאוזן, מפסיקה כאב לאורך המרידיאן
מומלץ לדקור בילטראלית מפני שלדלקת אוזניים יש נטייה לעבור מצד לצד.
שתי נקודות אלו מהוות טיפול מצוין לדלקת האקוטית ,להפסקת הכאב והורדת החום: לרוב באופן מידי. חשוב לטפל גם בסימפטומי הגפ"ח על-ידי שימוש בנקודות הנוספות המפורטות בהמשך.
טיפול קלאסי: יכלול ברוב המקרים את שתי הנקודות העיקריות יחד עם LI 4, LU 7, ST 36 על מנת לטפל בדלקת ולסלק את הגפ"ח מדרכי הנשימה העליונות.

נקודות נוספות שכדאי לשלב
LI 4: מסלקת גפ"ח מהראש והפנים, מורידה חום, מפסיקה כאב, חשוב לשלב כאשר ישנם גם חום גבוה, שיעול ונזלת.
LU 7: מסלקת גפ"ח מהראש והפנים, מניעה את תנועת הריאות לפיזור הנוזלים מהראש, חשוב לשלב כאשר ישנם גם שיעול ונזלת.
TW 17: מקומית להנעת צ'י והפסקת כאב, מסלקת רוח מהאוזן
TW 3: מצוינת להוצאת חום מהאוזן, כדאי להשתמש בה כאשר אין תגובה מספקת ב TW5
GB 34: מסלקת לחות מהמרידיאן, מאזנת את Shao Yang , מומלצת יותר במצבים כרוניים וכאשר ישנה נזילה מהאוזן
LI 11: מורידה חום ומסלקת לחות חמה, מומלצת בעיקר במצבי חום גבוה ומחלה סוערת
ST 36: מחזקת את צ'י המגן לסילוק גפ"ח, חיזוק צ'י וסילוק לחות

תדירות טיפול ומעקב
ברוב המקרים יש לחזור על הטיפול לא יאוחר מ 48 שעות, אחרת האפקט הטיפולי ירד והמחלה תחזור. לכן יש לבצע מעקב טלפוני על מצב החולה, ולטפל שנית בהתאם. ישנם מצבי מחלה סוערת אשר בהם יידרש טיפול נוסף ביום המחרת, במיוחד כאשר מדובר על ילד המאופיין בעודף חום ולחות כרוניים. טיפול נכון תוך כדי מעקב רצוף נותן ברוב המקרים מענה מצוין למחלה ללא צורך בשימוש אנטיביוטי.

שימוש במשככי כאבים
במקרים רבים יש צורך להשתמש גם במשככי כאבים על מנת לאפשר לילד מנוחה ושינה, וכך לשפר את תהליך ההבראה. משככי הכאב הנפוצים המצויים בשימוש: פראצטמול (אקמול לסוגיו) או איבופרופן (נורופן). יש להנחות את ההורים להשתמש בהם לפי הצורך.

מצבי סיכון
Primum non nocere – "לא לגרום נזק": חשוב לזכור שהמטרה היחידה היא שהחולה יבריא, ולא להיכנס למצבי סכנה העלולים לגרום נזק או סכנה לחולה. ישנם מצבי מחלה בהם טיפול דיקור לא יכול לתת מענה מספק ו\או שישנם כבר סיבוכים נוספים .כאשר מופיעים אחד או יותר מהסימנים הבאים יש להפנות את החולה לרופא המטפל:
1.    חום מעל c40
2.    חוסר שקט ניכר לא אופייני ו\או סימני אפאטיות
3.    הקאות
4.    חוסר שיפור ו\או החמרה במצב החולה
חשוב להיות במעקב על מצב הילד גם לאחר שהסימפטומים נעלמים, על מנת לוודא שהמחלה אכן עברה. הסימן המובהק לסיום המחלה מעבר לממצאים הפיזיים ואי נוכחות של חום, הוא שינה שקטה בלי התעוררות.

הגהה ועריכה: תמי ברקאי

תמונה: freeimages.com/wojciech wolak

המחבר:
יניב אברהם
מטפל ברפואה סינית
המרכז לרפואת ילדים משולבת במכללת אילמה

References:
1.    Diagnosis and Management of Acute Otitis  Media : Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Pediatrics 2004;113;1451-1465
2.    Otitis Media: http://emedicine.medscape.com/article/994656-overview#a0199
3.    Rubin MA, Ford LC, Gonzales R. Chapter 31. Pharyngitis, Sinusitis, Otitis, and Other Upper Respiratory Tract Infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York:McGraw-Hill;2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9097038. Accessed November 27, 2011
4.    ויקירפואה: דלקת אוזניים תיכונה בילדים-הנחיה קלינית: עריכה-דר' צחי גרוסמן,דר' דני מירון, http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%90%D7%95%D7%96%D7%9F_%D7%AA%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%A0%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA
5.    Acute Otitis Media: http://emedicine.medscape.com/article/859316-overview
6.    Glenn S. Takata, Linda S. Chan, Paul Shekelle, Sally C. Morton, Wilbert Mason and S. Michael Marcy Evidence Assessment of Management of Acute Otitis Media: I. The Role of Antibiotics in Treatment of Uncomplicated Acute Otitis Media;  Pediatrics 2001;108;239-247
7.     Porat N, Amit U, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Dagan R. Increasing importance of multidrug-resistant serotype 6A Streptococcus pneumoniae clones in acute otitis media in southern Israel. Pediatr Infect Dis J. 2010 Feb;29(2):126-30.
8.    I Petersen, A M Johnson, A Islam, G Duckworth, D M Livermore and A C Hayward    Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database: BMJ. 2007 Nov 10;335(7627):982
9.    Glenn S. Takata, Linda S. Chan, Paul Shekelle, Sally C. Morton, Wilbert Mason and S. Michael Marcy Evidence Assessment of Management of Acute Otitis Media: I. The Role of Antibiotics in Treatment of Uncomplicated Acute Otitis Media Pediatrics 2001;108;239-247
10.      Giovanni Maciocia :The Foundations of Chinese Medicine: A Comprehensive Text for Acupuncturists and Herbalists. Second Edition. Churchill Livingston,2005.
11.    Giovanni Maciocia: The practice of Chinese Medicine. Churchill Livingston,1994
12.    Julian Scott & Teresa Barlow: Acupuncture in the Treatment of Children (3rd Edition); Eastland Press; 3 edition (July 12, 1999).