טיפול בשיעול וצפצופי נשימה אצל תינוקות וילדים עד גיל שנתיים

התקפי שיעול אצל תינוקות וצפצופים הן מהתלונות הנפוצות ביותר באוכלוסיית התינוקות בגילאי 0 – 24 חודש, ובין התלונות המובילות בהפניה לרפואה דחופה באוכלוסייה זו (5). היכולת הטיפולית כיום באפיזודות של צפצופים אצל תינוקות היא מוגבלת, עם יעילות מוכחת בהפסקת ההתקף, אך לא במניעתו או במניעת התפתחות של צפצופי נשימה כרוניים או אסטמה (3,6,11). בחלקו הראשון של מאמר זה אסקור את הפתופיזיולוגיה של הבעיה, עם דרכי הטיפול הנהוגות כיום ברפואה המערבית. בחלקו השני אסקור את הבעיה ודרכי הטיפול לפי הרפואה הסינית.

אפידמיולוגיה של צפצופי נשימה:
כמעט כל התינוקות סובלים מזיהום בדרכי הנשימה בשנות חייהם הראשונות, כאשר 50% סובלים מצפצופים לפחות פעם אחת (1,6). חלק מהם יפתחו צפצופים כרוניים, כאשר רוב הסובלים מצפצופים כרוניים מפסיקים לסבול מבעיה זו לאחר גיל 6 (2,8). הסיבה העיקרית להתפתחות אפיזודה של צפצופים היא זיהום ויראלי של דרכי נשימה עליונות ותחתונות (1,5). הוירוסים הנפוצים ביותר כגורמי צפצופים הם RSV – Respiratory Synictal Virus יחד עם HRV- Human Rhinovirus . וירוסים אחרים וגורמי זיהום נוספים גם עלולים לגרום להתפתחות צפצופים, אך RSV ו – HRV הם הנפוצים ביותר (1).
קיימים גורמי סיכון נוספים להתפתחות צפצופי נשימה – אמא מעשנת, מין זכר, אחים ו\או אחיות מבוגרים יותר, נוכחות של הילד במעון או מסגרת אחרת עם ילדים נוספים. מלבד נושא העישון, יתר גורמי הסיכון הנזכרים אינם דברים הניתנים למניעה או שינוי, לכן מלבד העניין המחקרי סטטיסטי, הינם חסרי משמעות טיפולית פרקטית. לעומת זאת, הנקה בחודשי החיים הראשונים מהווה ככל הנראה גורם מניעתי להתפתחות צפצופי נשימה (1,6,12).

פתופיזיולוגיה:
מערכת הנשימה מצופה ברובה בשכבת אפיתל ריסני ,יחד עם שכבת תאים מפרישי ריר – Goblet Cells, כחלק ממערך ההגנה האינרטי של מערכת הנשימה. הריר המופרש מורכב מפפטידים אנטי מיקרוביאלים, מתווכי דלקת – ציטוקינים שונים, Mucin ונוגדנים מסוג  IgA (7). במהלך זיהום בדרכי הנשימה, כמות הריר המופרש עולה כחלק מהתגובה של מערכת החיסון לחדירת המזהם. הפרשת הריר המוגברת הינה חלק מהתגובה הדלקתית כנגד חדירת המזהם. פעולה זו כוללת הגברת פעילות של חלקים שונים של מערכת החיסון בצורה מקומית וסיסטמית. במהלך פעילות זו מתבצע גיוס והגברת פעילות מקומית של תאי מערכת החיסון השונים כנגד גורם הזיהום. פעילות זו כשלעצמה יוצרת הפרשות נוספות מקומיות (4).
כתוצאה מהתפתחות התהליך הדלקתי נוצרת כמות גדולה של מוקוס – ריר בדרכי הנשימה, אותו מערכת הנשימה הצעירה של התינוק/ת מתקשה לפנות. הצטברות הריר גורמת היצרות של דרכי הנשימה הגדולים והתוצאה המתקבלת הינה צפצופי נשימה – הווה אומר הפרעה למהלך התקין של זרימת האוויר בדרכי הנשימה. במצב של דלקתיות כרונית – צפצופים כרוניים, נוצרת גם התעבות של רקמת הבסיס שגורמת להיצרות נוספת של דרכי האוויר, ואולי גם מכינה את הדרך להתפתחות של אסטמה (1,4,5,6).

דרכי טיפול כיום בצפצופי נשימה:
מכיוון שרוב ההתקפים של צפצופי נשימה הינם על רקע של זיהום ויראלי, הטיפול הקיים כיום מתרכז בשני מישורים: 1.הפסקת תהליך היווצרות הריר – התהליך הדלקתי. 2. הרחבת דרכי הנשימה על מנת להפסיק את ההתקף האקוטי (8,9,10). הטיפול המקובל כיום מבוסס על שימוש בחוסמי בטא שונים כדוגמת ונטולין, בריקאלין וכד', בשילוב עם מתן סטרואידים לפי הצורך (3,6,11).
כיום אין ספק בכך כי הטיפול המוצע אינו מונע את התפתחותם של צפצופים כרוניים או אסטמה, אלא נותן פתרון זמני קצר טווח להתקף של צפצופי נשימה (3,11,6). ישנו ויכוח ארוך ביחס ליעילות של מתן סטרואידים במהלך התקף צפצופי נשימה. הדעה הרווחת כיום היא כי אין בכך תועלת לטווח המיידי, וכנראה גם לא כאמצעי מניעה לטווח הארוך (3,9,10,11). בנוסף ומעבר לחוסר היעילות בטיפול בבעיית הצפצופים, שימוש בסטרואידים על בסיס קבוע אצל תינוקות עלול לגרום לתופעות לוואי קשות כדוגמת עיכוב גדילה, ירידה בצפיפות עצם ועוד. (9,10)

צפצופי נשימה ברפואה הסינית:
צפצופי נשימה מוגדרים ברפואה הסינית כהצטברות כרונית של ליחות בדרכי הנשימה כתוצאה מסיבות שונות (14). ישנו הבדל משמעותי באטיולוגיה של צפצופי נשימה אצל תינוקות וילדים לעומת מבוגרים, ולכן אסטרטגיית הטיפול הינה שונה בתכלית. בעוד שאצל מבוגרים נפוץ לראות התקפי אסטמה על רקע רגשי, קשה להגיד את אותו דבר על תינוק בגיל חודש או 6 חודשים. גם ביחס לתזונה הדבר דומה – כיצד ניתן לתת המלצות או תוכנית תזונה לתינוק בגיל חודשיים הניזון רק מפורמולת הנקה?
ג'וליאן סקוט כותב בפתיחת ספרו את המימרה הידועה כי "כל בעיות הילדים הינן בעיות עיכול" (13). הדבר מקבל משמעות נוספת כאשר באים לטפל בבעיות נשימה אצל ילדים, ובמיוחד תינוקות וילדים קטנים. באוכלוסייה זו ישנן שתי בעיות נפוצות –
1. חולשת מערכת העיכול עם הצטברות של ליחות כרוניות: בקטגוריה זו החולשה יכולה להתבטאות בשני אופנים שונים, אשר לרוב באים בשילוב: א. חולשה או תקיעות של הקיבה, המתבטאת במיעוט יציאות או עצירות כרונית, הדבר נפוץ במיוחד אצל תינוקות עד גיל 6 חודשים. תקיעות זו גורמת להצטברות כרונית של ליחות המצטברות בעיקר בריאות (בין היתר דרך מעגל היצירה של האלמנטים בו האמא – אדמה משפיעה על הבן – מתכת). במצב כזה, כל עוד לא תיפתר בעיית היציאות –  הליחות ימשיכו להצטבר ובעיית הצפצופים תימשך. ב. חולשת טחול מולדת או נרכשת הגורמת להצטברות כרונית של ליחות. ברוב המקרים שתי התופעות יבואו בשילוב ולכן יותר פשוט לתאר את המצב כחולשה של האדמה.
2. חולשת צ'י המגן: ילדים עד גיל 3 נוטים לסבול מזיהומים של דרכי הנשימה העליונות כפי שתואר למעלה. מעבר לבעיה של וויסות תנועת הנוזלים בדרכי נשימה עליונות, אצל תינוקות וילדים עד גיל 3, מערכת ההגנה – הצ'י המגן, עדיין לא הגיע לבשלות והדבר מתבטא ביכולת חדירה של גורמי מחלה בצורה קלה יחסית לדרכי נשימה עליונות. כאשר ישנה חדירה של גורם מחלה, תנועת צ'י המגן מופרעת וכך גם יכולת ההורדה והפיזור של הריאות. התוצאה הינה הצטברות של נוזלים בדרכי נשימה עליונות, שיכולה לבוא לידי ביטוי באופנים שונים כגון נזלת, נוזלים ודלקות אוזניים וצפצופי נשימה. במהלך הטיפול בצפצופי נשימה חשוב להבין את הפתופיזיולוגיה של המחלה, האטיולוגיה ומהלך המחלה ולטפל בהתאם.

עיקרון טיפול:
ברוב מצבי החולי אצל ילדים צריך להבדיל בין שני מצבים עקרוניים:
1. מצב אקוטי – בו ישנו צורך בטיפול תכוף על מנת לתת מענה למצב המצוקה של הילד.
2. מצב כרוני – בו ישנו צורך בטיפול קבוע לפרק זמן מסוים, על מנת לתת פתרון לבעיה הכרונית ולמנוע את הישנותה.
ההבדל בין שני המצבים הוא בעיקר בתכיפות ודחיפות הטיפולים, וגם בפרוטוקול הטיפולי – קרי נקודות, בו נשתמש.

מצב אקוטי:
הגדרה: קושי נשימתי – צפצופים, קצב נשימתי מוגבר, שיעול או התקפי שיעול תכופים, עם או בלי חום מדיד. חשוב להדגיש כי כאשר ישנו שינוי במצב ההכרה, אפאטיות, כיחלון או כל סימני מצוקה חריגים יש להפנות את הילד בדחיפות לבית החולים הקרוב.
עיקרון טיפול: סילוק גפ"ח, סילוק ליחה מהריאות ודרכי נשימה, הנעת הריאות.
מטרת הטיפול: הקלה על המצוקה המיידית ,סילוק הגפ"ח, פתיחת דרכי הנשימה וסילוק לחות.
פרוטוקול טיפולי מוצע: Lu 6 + 10, St 40 + 36, Bl 13

הסבר:
Lu 6 + 10 : פתיחת סטגנציה, הנעת הריאות, הפסקת שיעול (את Lu 10  ניתן להחליף עם Lu 7 ברוב המקרים)
St 40 + 36 : סילוק לחות, הנעת צ'י ודם בריאות
Bl 13 : סילוק גפ"ח, הנעת הריאות, הפסקת שיעול

הוספות:
חום מדיד: GV 14, Li 4
צפצופים קשים ומצוקה נשימתית: CV 22
ברוב המקרים הפרוטוקול המוצע ייתן הקלה מיידית. השיפור יהיה בולט יותר במהלך הלילה ובבוקר שלאחריו.
תכיפות הטיפול: במקרים קשים ישנו צורך לטפל פעמיים ביום עד להופעת שיפור משמעותי.
ברוב המקרים ישנו צורך לחזור על הטיפול למחרת, ובכל מקרה רצוי לחזור ולטפל לא יאוחר מ- 48 שעות מהטיפול הראשון, אחרת השיפור שהושג יעלם והמצב עלול לחזור לקדמותו. לכן ישנה חשיבות עליונה לביצוע מעקב טלפוני עם ההורים בבוקר שלאחרי הטיפול, לקבלת דיווח על מצב הילד והחלטה על המשך טיפול בהתאם. מועד המשך הטיפול תלוי בדיווח ההורים על מצב הילד ומהלך התקדמות המחלה.
במידה ומדובר באירוע חד פעמי, בתינוק בריא בד"כ ללא היסטוריה רפואית משמעותית, לאחר שהמצב השתפר והתייצב, יש צורך להמשיך ולתמוך בילד ע"י טיפולי חיזוק על מנת למנוע חזרת המחלה.
אצל תינוק הסובל באופן כרוני מצפצופי נשימה, לאחר פתירת המצב האקוטי יש צורך בטיפולי המשך, על מנת לפתור את הבעיה ולמנוע הישנותה.

מצב כרוני:
הגדרה: צפצופי נשימה כרוניים או התקפי צפצופי נשימה ו\או שיעול חוזרים בתקופה של לפחות 3 חודשים (לשים לב שלא מדובר על זמן התקף או מצוקה נשימתית, אלא טיפול בין ההתקפים!).
ישנם מקרים רבים שבהם הגדרה זו אינה פרקטית, למשל כאשר תקופת המחלה היא קצרה יותר – חודש עד חודשיים, או שמדובר על מצב אקוטי הנמשך תקופה ארוכה – למשל שבועיים ולפעמים אף יותר. דבר זה חשוב כאשר באים להעריך את משך זמן תקופת הטיפול הנדרש בתינוק. לכן חשוב להעריך כל מקרה לגופו ולטפל בהתאם.
עיקרון טיפול: חיזוק Wei Qi ,סילוק לחות, חיזוק והנעת הריאות, חיזוק טחול
מטרת הטיפול: מניעת חזרת המחלה ע"י חיזוק Wei Qi וסילוק ליחות כרוניות
פרוטוקול טיפולי מוצע: St 36,Sp 6,Lu 7+9
הסבר:
St 36: חיזוק צ'י כללי, חיזוק Wei Qi, חיזוק טחול וריאות
Sp 6: חיזוק צ'י כללי, חיזוק טחול וסילוק לחות
Lu 7: חיזוק והנעת הריאות
Lu 9: חיזוק Wei Qi, חיזוק הריאות וסילוק ליחות מהריאות

הוספות:
כאשר ישנם צפצופים כרוניים: Bl 13
משך הטיפולים תלוי במצב החולה, ולא יהיה נכון להגדירו או לתת פרק זמן מוגדר.
גם כאן חשוב מאוד הקשר הרציף עם ההורים במהלך הטיפול, על מנת לוודא את מצב החולה.
ברוב המקרים, הטיפול המוצע יכול לפתור את הבעיה ולמנוע הישנות התקפים, אולם חשוב להדגיש שכאשר מתחיל שוב התקף וזה בהחלט צפוי, יש להגיע לטיפול באופן מיידי, ולא לחכות לטיפול הקבוע.

לסיכום: צפצופי נשימה אצל תינוקות קטנים הינה בעיה נפוצה, הפוגעת באיכות החיים הן של ההורים והן של התינוק ובהחלט עלולה לסכן חיים. הטיפולים הסטנדרטיים הקיימים כיום אינם נותנים פיתרון לבעיה הכרונית ולרוב גם אינם נותנים מענה למצוקה של התינוק החולה ושל ההורים. מהלך הטיפול המוצע כאן הינו יעיל,אפקטיבי ונותן מענה לבעיה גם במצב התקף וגם במניעה ופתרון הבעיה.

הגהה ועריכה: תמי ברקאי

המחבר:
יניב אברהם
מטפל ברפואה סינית
המרכז לרפואת ילדים במכללת אילמה

_________________________________________

1. Jackson DJ The role of rhinovirus infections in the development of early childhood asthma, Pediatr Allergy Immunol. 2010 Mar 19.
2.    eMedicine Specialties > Pediatrics: Girish D Sharma, MD: Asthma http://emedicine.medscape.com/article/1000997-overview
3.    Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ, Bacharier LB, Lemanske RF Jr, Strunk RC, Allen DB, Bloomberg GR, Heldt G, Krawiec M, Larsen G, Liu AH, Chinchilli VM, Sorkness CA, Taussig LM, Martinez FD. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006 May 11;354(19):1985-97
4.     Sethi S, Murphy TF.: Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008 Nov 27;359(22):2355-65
5.    Bisgaard H.: Persistent wheezing in very young preschool children reflects lower respiratory inflammation: Am J Respir Crit Care Med. 2001 May;163(6):1290-1
6.    National heart, lung and blood institute; national Asthma education and prevention program, EPR3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007
7.    Sethi S and Murphy T:  Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2008;359:2355-2365
8.    Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates: N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8
9.    Ducharme FM; Lemire C; Noya FJ; Davis GM; Alos N; Leblond H; Savdie C; Collet JP; Khomenko L; Rivard G; Platt RW: Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children N Engl J Med.  2009; 360(4):339-53
10.    Panickar J; Lakhanpaul M; Lambert PC; Kenia P; Stephenson T; Smyth A; Grigg J : Oral prednisolone for preschool children with acute virus-induced wheezing N Engl J Med.  2009; 360(4):329-38
11.    Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F: Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants With Episodic Wheezing N Engl J Med. 2006;354:1998-2005
12.    Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA : Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases in infancy Pediatrics. 2010 Jul;126(1):e18-25
13.    Julian Scott & Teresa Barlow: Acupuncture in the Treatment of Children (3rd Edition); Eastland Press; 3 edition (July 12, 1999).
14.    Bob Flaws &  Philippe Sionneau: The Treatment of Modern Western Diseases With Chinese Medicine: A Textbook & Clinical Manual; Blue Poppy Press; 2nd edition (January 1, 2005)