וסטיבוליטיס

וסטיבוליטיס, או דלקת מבוא העריה, הינה תסמונת חדשה יחסית. זוהי תסמונת הקשורה לתסמונות כאב כרוניות ונגרמת מריבוי קצות עצבים לכאב באזור מבוא העריה, שהוא פתח הנרתיק. מדובר בתסמונת (סינדרום) ולא במחלה.
זו הסיבה השכיחה ביותר לדיספראוניה- כאב ביחסי מין, שכ-15% מהנשים סובלות ממנה ולמרות זאת, המודעות לתסמונת מאוד נמוכה בקרב רופאי הנשים, כך שרוב הסובלות מהבעיה עוברות אבחונים וטיפולים מתישים בדרכן לאבחנה המערבית הנכונה, וגם אז הפתרונות בודדים ולא תמיד יעילים.
לפני כשנתיים נפגשתי לראשונה עם הגניקולוגית ד"ר ליאורה אברמוב, מנהלת המרפאה לטיפול מיני במרכז הרפואי ת"א, ובשל הקושי של הרפואה המערבית לעזור בוסטיבוליטיס, היה זה הנושא הראשון שנדרש לשיתוף פעולה בינינו. מאז אני מטפלת, חוקרת ולומדת את הסינדרום.
מאמר זה עוסק במסקנות אליהן הגעתי מניסיוני בטיפול בוסטיבוליטיס באמצעות הרפואה הסינית.

הגדרה
תגובת כאב למגע בנקודות מסוימות באזור פתח הנרתיק (וסטיבולום).

סימפטומים
כאב שורף וצורב בזמן קיום יחסי מין, לעיתים גם בזמן החדרת טמפון.
רגישות, אודם, נפיחות ו/או צריבה לאחר קיום יחסי מין.
במקרים חמורים קיים כאב או רגישות ואי נוחות כל הזמן בלי קשר לחדירה.

וסטיבוליטיס נחלק לשני סוגים:
ראשוני –  תמיד היו כאבים בזמן הניסיון לקיים יחסי מין או בניסיון הראשון להחדיר טמפון.
משני –  האישה פיתחה כאב בשלב מסוים במהלך חייה, למרות שבעבר חוותה יחסי מין ללא כאב.

האטיולוגיה אינה ידועה, אך נמצאו מספר הקשרים:
– זיהומים נרתיקיים (פטריות, וירוסים) ודלקות בשלפוחית השתן
– קשר הורמונלי – גלולות, לידות, החמרה לפני ובמהלך הוסת
– עודף אוקסלטים בשתן
– קשר גנטי
– הפרעות במנגנון החיסוני
– הפרעות במערכת העצבית – רגישות סנסורית גבוהה
– תופעות מעי רגיש
– דחיפות ותכיפות או כאב במתן שתן
– קיום פיברומיאלגיה
– מתח נפשי יכול להיות גורם בוסטיבוליטיס משני, לא הוכח קשר בין טראומה מינית לבין התפתחות וסטיבוליטיס

אבחנה
האבחנה נעשית על ידי רופא נשים מוסמך ונקבעת על פי היסטוריה של כאב בזמן החדרת אבר מין, אצבע או טמפון לנרתיק, ורגישות למגע ממוקד באזור הוסטיבולום. הבדיקה נעשית על ידי מטוש וממצא של אודם באזור הרגיש (לא הכרחי לאבחנה).

טיפול מערבי
– טיפול התנהגותי נפשי  –  מתבצע במרפאות לטיפול מיני, טיפול פסיכולוגי בשילוב טיפול מקומי – מריחת שמנים, משחות מקומיות אסטרוגניות או משחות שמעלות סף כאב ומאלחשים.
– טיפול בביופידבק – מתבצע על ידי פיזיותרפיסטית מומחית בטיפול בשרירי ריצפת האגן על פי שיטת גלזר, ומניפולציות ידניות על שרירי רצפת האגן.
– ניתוח –  כריתת העור הרגיש. הצלחה גבוהה יותר בוסטיבוליטיס משני מאשר בראשוני.

וסטיבוליטיס על פי הרפואה הסינית
בספרות הסינית קיים מעט מאוד מידע הקשור לדיספראוניה, והמידע בנושא בד"כ קשור לדיספראוניה עמוקה, כשהכאב הוא אגני ומופיע לאחר חדירה מלאה, בעוד שוסטיבוליטיס משתייך לדיספראוניה שטחית, כשהכאב מורגש מיד עם החדירה באזור פתח הנרתיק. מכיוון שמרידיאן הכבד סובב סביב הגניטליה החיצונית (פתח הנרתיק משויך לאזור זה), וסטיבוליטיס קשור להפרעה בזרימת צ'י הכבד.
קשר נוסף לוסטיבוליטיס הוא חום חסר או עודף, מכיוון שהכאב מתואר על יד הסובלות ממנו כתחושת צריבה, שריפה או חיכוך. במקרים רבים יש אודם ורגישות של האזור שעשויים להיות מלווים בנפיחות ותחושת חום עם או בלי התקפי גרד הבאים והולכים.

אטיולוגיה
הכבד מושפע בעיקר מרגשות קיצוניים  שגורמים לצ'י להיתקע או לעלות ומתזונה מחממת או לא מספקת שמחלישה את הטחול ומונעת ממנו לעשות טרנספורטציה וטרנספורמציה של המזון לצ'י ודם. אם דם חסר, הכבד לא מקבל הזנה ומתקשה במילוי תפקידו כמניע ומפזר, אין תנועה חופשית של צ'י ותיווצר סטגנציה.
טחול חלש מתקשה לעשות טרנספורמציה וטרנספורטציה לנוזלים שמצטברים והופכים ללחות. לחות היא סמיכה ועכורה ולכן נוטה לשקוע מטה ולחסום את הזרימה החופשית במחמם התחתון.
סטגנציית הלחות יכולה להתערבב עם הסטגנציה של הכבד ולגרום ללחות חמה במרידיאן הכבד שתפריע לתנועה החלקה במרידיאן ותיצור סטגנציה.
תפקוד הכבד בפיזור לכל הכיוונים תלוי גם בחימום של אש המינג מן (ministerial fire),לכן חולשה של הכליות יכולה להצית את אש המינג מן שתיצור או תחמיר סטגנציה של הכבד.
מהמצבים המתוארים עד כאן ניתן להבין שמלבד סטגנציית צ'י הכבד, יכולה להיות מעורבות של חולשת צ'י ודם, לחות חמה במחמם התחתון וחולשת כליות. כל אחד ממצבים אלה יכול לגרום להיווצרות סימפטומים של חום באזור הגניטלי:
סטגנציית צ'י לאורך זמן יכולה ליצור חום בכבד שעם מסלולו של המרידיאן יגיע לאזור הגניטלי, חולשת צ'י של הטחול, כמתואר לעיל, יכולה להפוך ללחות חמה ששוקעת מטה למחמם תחתון, חוסר דם יכול לגרום לסטגנציה שתגרום לחום אשר יחדור לערוץ הכבד. חוסר הדם יכול גם להחמיר ולהגיע לרמת היין ואז ייווצר מצב של חום חסר, שיכול להופיע גם בעקבות חולשה של הכליות.

מרידיאן הצ'ונג
כל הגורמים המצוינים לעיל נובעים מדיסהרמוניה של אחד או יותר מהאיברים כבד,טחול וכליות, והאסטרטגיה הטיפולית השכיחה ביותר בדיסהרמוניה של הצ'ונג היא חיזוק הכליות, הזנת הטחול והירמון הכבד.
במיוחד בולט הקשר בין הצ'ונג לכבד, שמתבטא בפתלוגויות העיקריות בוסטיבוליטיס, סטגנציית צ'י וצ'י מורד, המופיעים לאורך מרידיאן הצ'ונג.
בשל היותו מרידיאן אקסטרה, התקשורת בין הצ'ונג לבין האיברים אינה ישירה, אלא דרך שנים עשר המרידיאנים הרגילים. כמו כן, אין צמחים שנכנסים ישירות אל מרידיאן הצ'ונג,  אלא, דרך האיברים והמרידיאנים הקשורים אליו, מה שהופך את הדיקור לכלי עיקרי לטיפול ישיר במרידיאן.

אבחנה מבדלת וטיפול בצמחים
כיוון ששני הסימפטומים הבסיסיים הם סטגנציית צ'י וחום האסטרטגיה הטיפולית הבסיסית תמיד תהיה:
הירמון הכבד, הנעת סטגנציית צ'י , טיהור חום והפסקת כאב

הפורמולה הבסיסית לטיפול – Si Ni San
+
Jin Ling Zi San

Si Ni San היא פורמולה קטנה ונוחה למודיפיקציות, גם מעלה וגם מורידה, גם מפזרת וגם מכנסת ועושה זאת על ידי תנועה הרמונית ועדינה שלא גורמת לדיכוי הכבד. תנועה חיצונית חזקה מדי תתפרש בעיני הכבד, הנמשל לגנרל, כהשתלטות עליו והשפלתו, דבר שעשוי להוביל לתגובה קשה מצידו ולהחמרת המצב.
Jin Ling Zi San – פורמולה להפסקת כאב במרידיאן הכבד מסטגנציה שהפכה לאש.

הצמחים:
Chai Hu- וויסות  צ'י הכבד, טיהור חום מהכבד, פיזור כלפי מעלה
Zhi Shi- הנעת סטגנציה במחמם אמצעי, הרמון הטחול, הורדה כלפי מטה
Bai Shao- הזנת הכבד וספיחת יין, ריכוך הכבד, כינוס כלפי פנים
Zhi Gan Cao- הרמון הצמחים
Chuan Lian Zi – טיהור חום מהכבד, הנעת צ'י והפסקת כאב
Yan Hu Suo – הפסקת כאב על ידי הנעת צ'י ודם

במקרה של חוסר Yin יש להוריד את Chai Hu.
במקרה של עליית Liver Yang יש להחליף את Chai Hu  ב- Xiang Fu.
אם אין עצירות וחום חזק רצוי להחליף את Zhi Shi  ב Zhi Ke שעושה את אותה הפעילות רק יותר עדינה ומהרמנת.

טיפול על פי סינדרומים
יכול להיות מגוון רחב של סינדרומים שיתווסף לאסטרטגיה הבסיסית. בחרתי לציין את השכיחים ביותר במקרים בהם טיפלתי, שהסימפטומים שלהם נמצאו גם ברפואה המערבית כקשורים לוסטיבוליטיס.
במקרים רבים יהיה שילוב של 3 ואפילו 4 סינדרומים ביחד, מומלץ לייחס חשיבות גבוהה לכל אחד מהם, אבל להתחיל בטיפול פשוט על ידי שימוש בפורמולות הבסיסיות שצוינו לעיל ורק לאחר שאלה לא הועילו להוסיף עוד צמחים לפורמולה.

1. Liver Qi Stagnation
וסטיבוליטיס, עצבנות, תסכול, דכדוך, קור בקצוות, רגישות ונפיחות השדיים לפני הוסת, כאב וסטיבוליטיס שמתגבר לפני הוסת, כאבים בצידי הגוף, הפורמולה לשימוש:
Dan Zhi Xiao Yao San

*במידה וסטגנציית צ'י הכבד תוקפת את הקיבה עם סימפטומים כמו בחילות, צרבות וכד', הפורמולה לשימוש:
Chai Hu Shu Gan Tang

*במידה וסטגנציית צ'י הכבד תוקפת את הטחול עם סימפטומים כמו יציאות רכות, נפיחות הבטן וכד'
להוסיף לפורמולות הבסיסיות צמחים לחיזוק וויסות הטחול והמרכז, כמו:
Chen Pi
Bai Zhu
Fu Ling

*במידה ויש גם סטגנציית דם עם סימפטומים של כאבי מחזור ממוקדים ודוקרים, גושים בווסת
רצוי להתחיל מפורמולת הבסיס ורק אם אין שיפור להוסיף מניעי סטגנציית דם כמו:
Tao Ren
Hong Hua

2.Liver Blood Deficiency
סימני יובש – של העור, שיער, וגינלי, ציפורניים חלשות, נשירת שיער, חיוורון, סחרחורות, עייפות וחולשה, התכווצויות שרירים, נימול
להוסיף לפורמולות הבסיסיות את הפורמולות:
Si Wu Tang או   Bu Gan Tang

*במידה וחסר הדם נובע מחולשת טחול
להוסיף לפורמולות הבסיסיות את הפורמולה:
Ba Zhen Tang

*Liver Yin Deficiency –  זוהי החמרה של הסינדרום –  יתווספו סימני חום- גרד, נפיחות ואודם באזור הגניטלי, גלי חום, חום 5 הכפות, צמא ויובש בפה, לשון אדומה ללא חיפוי או עם חיפוי מקולף.
יש להחליף את Shu Di Huang ב Sheng Di Huang
ולהוסיף צמחים מזיני Yin ומטהרי חום חסר כמו:
Gou Qi Zi
Han Lian Cao
Nu Zhen Zi
Mu Dan Pi
Zhi Mu

3. לחות חמה
נפיחות, אודם וגרד וגינלי, הפרשות וגינליות צהובות, מרובות עם ריח חריף, כאבי בטן בזמן הביוץ
להוסיף לפורמולות הבסיסיות את הפורמולה:
Si Miao Wan  שמטהרת חום ולחות ממחמם תחתון

*אם מלווה בסימני אש של הכבד – טעם מר בפה, כאבי ראש , עיניים אדומות, פנים אדומים, צמא, לשון אדומה עם חיפוי צהוב עבה
להוסיף צמחים מטהרי חום ומייבשי לחות כמו:
Huang Qin, Huang Bai
או להחליף לפורמולה – Long Dan Xie Gan Tang

4. Deficiency Kidney
* Kidney Yang Deficiency –  השתנה דחופה ותכופה
להוסיף לפורמולות הבסיסיות מחזקי צ'י כמו:
Dang Shen
Bai Zhu
Huang Qi
או להוסיף את הפורמולה: Bu Zhong Yi Qi Tang

*במצבים חמורים יותר עם דליפת או בריחת שתן:
בדרך כלל יהיה בשילוב סימפטומים של חום חסר- סומק בלחיים וקור בכפות הרגליים, חרדות ושינה טרופה ולשון אדומה עם חיפוי מקולף, לכן רצוי להוסיף צמחים מחזקי Yang ובמקביל מחזקי Yin ומטהרי חום חסר, כמו שבפורמולה: Er Xian Tang.

* Kidney Yin Deficiency –  טיפול כמו ב -Liver Yin Deficiency
או להחליף לפורמולה לחיזוק Kidney Yin, כמו Liu Wei Di Huang Tang

טיפול בדיקור
כפי שכבר ציינתי, חלק חשוב באסטרטגיה הוא הירמון הכבד, לכן בטיפול בדיקור מומלץ להשתמש במספר קטן של מחטים כדי להימנע מלזעזע את הכבד.
הטיפול בדיקור דיסטאלי מביא לתוצאות מצוינות, ומכיוון שמדובר בנשים שחוו די בדיקות חודרניות, לא מומלץ להשתמש בנקודות מקומיות שעשויות לגרום לאי נוחות ולחץ נפשי, שעשוי להוביל להפרעה בזרימת הצ'י של הכבד ולהחמרת המצב.
במקרים של סטגנציית דם ניתן לבדוק את תגובת הגוף להנעה חזקה יותר דרך הדיקור לפני הוספת צמחים מניעי דם לפורמולה.
להלן נקודות דיקור המשפיעות על אזור הגניטליה החיצונית:

Liver – 5,8,3
Spleen- 4,6,8,15
Ren mai– 4,6,7
Chong mai –  pc-6, sp-4
Dai mai – tw-5, gb-41
יש לשלב נקודות אלה עם נקודות אחרות המתאימות לסימפטומים של אותה המטופלת.

סיפור מקרה
ש', סטודנטית בת 22, הגיעה אליי לקליניקה 5 חודשים לאחר שאובחנה בוסטיבוליטיס ראשוני.
ש' סבלה מכאבים בזמן ולעתים לאחר החדירה מזה 3 שנים, מאז שהתחילה להיות פעילה מינית בדירוג של 1-10 הכאב בזמן החדירה הגיע ל- 8-9.
תלונות משניות – אובחנה עם IBS, שהתבטא בתחושת תקיעות אחרי האוכל, גזים מרובים ותחושת מתיחות של הבטן, יציאות קשות להוצאה עם נטייה לעצירות וכאב בנקודה liv-13. כמו כן, התלוננה ש' על הפרשות וגינליות צמיגות וצהובות עם ריח חריף במהלך החודש.
וסת – עד גיל 19 הייתה סדירה ללא כאבים, עם התחלת נטילת גלולות למניעת הריון התחילו כאבים עם תחושת משיכה בבטן תחתונה ביומיים הראשונים של הוסת. ש' הפסיקה ליטול את הגלולות עם התחלת הטיפול.
בתשאול לא התלוננה ש' על לחץ נפשי, תסכול, עצבנות ו/או שינויי מצבי רוח, במהלך הטיפול נוכחתי שהיא בעלת נפש יציבה ורגועה מאוד.

אסטרטגיה טיפולית – הירמון הכבד, הזנת צ'י ודם, הנעת סטגנציית צ'י, הפסקת כאב וטיהור חום
פורמולה:
Chai Hu   –   6
Bai Shao   –   12
Zhi Ke   –   6
Chen Pi   –   6
Xiang Fu   –   6
Chuan Xiong   –   3
Zhi Gan Cao   –   3
Dang Gui   –   9
Bai Zhu   –   9
Fu Ling   –   9
Huang Qin   –   6

דיקור – אחת לשבוע, בכל פעם שילוב של חלק מהנקודות –  tw-6, li-4,11 , liv-3,5 ,st-25,36 , sp-6
לאחר כחודש הכאב בפתח הנרתיק ירד ל-6, ההפרשות הוגינליות התמעטו וכמעט פסקו לחלוטין, הגזים פחתו, הכאב בנקודה liv-13 הופיע לעתים רחוקות והיציאות הסתדרו.
לאחר כחודשיים נוספים עם אותו הטיפול, כאב בפתח הנרתיק ירד ל-2  וכל ההפרעות במערכת העיכול פסקו, הווסת הגיעה פעמיים באיחור של כשבועיים.
החלפתי את הפורמולה ל Dan Zhi Xiao Yao San ובטיפול בדיקור המשכתי להשתמש באותן הנקודות.
הכאב לאחר קיום יחסי מין פסק לגמרי והכאב בזמן החדירה המשיך לרדת בהדרגה. מלבד גזים מדי פעם כמעט ולא היו הפרעות במערכת העיכול, הווסת עדיין הגיעה באיחור.
כ- 6 חודשים לאחר התחלת הטיפול התחיל גרד וגינלי חריף שטופל על ידי נרות אגיסטן וכדור אנטי פטרייתי. כמו כן, הייתה החמרה בכאב בפתח הנרתיק שלווה בתחושת נפיחות ואודם והתקפים של גרד וגינלי מדי פעם
עקב כך, רשמתי לש' את הפורמולה הבאה:
Chai Hu   –   6
Bai Shao   –   12
Zhi Ke   –   6
Chen Pi   –   6
Xiang Fu   –   6
Chuan Xiong   –   3
Zhi Gan Cao   –   3
Dang Gui   –   9
Long Dan Cao   –   6
Huang Bai   –   6
Mu Dan Pi   –   6

הכאב שוב פחת בהדרגה, ואחרי כחודש נוסף הפך הכאב לקל ונמשך כ-2 שניות ללא שימוש במאלחש או בחומר סיכה, הווסת הגיעה אחרי 32 יום, היציאות נורמאליות ואין הפרשות ו/או גרד וגינלי.
היום, שנה לאחר הטיפול, נותרה לש', שממשיכה להגיע אחת לחודש לטיפול בדיקור, תחושת הכאב בחדירה בדרגה מאוד נמוכה ונמשכת רגע קל, הוסת סדירה, אין דלקות בנרתיק ומערכת העיכול פועלת באופן סדיר.

לסיכום
מניסיוני כמטפלת, יש לרפואה הסינית מענה טוב לטיפול בוסטיבוליטיס. משך תהליך הטיפול משתנה ויכול לנוע בין מספר שבועות לשנה.
השילוב של דיקור וצמחים מאוד חשוב. הצמחים נכנסים לגוף מספר פעמים ביום, כך שהם נוכחים כל הזמן במערכת והטיפול מקבל רציפות שקשה להגיע אליה על ידי דיקור בלבד, ובוודאי שלא בפגישה חד שבועית. גם אם אין מספיק ידע וניסיון בצמחים מומלץ להוסיף פורמולת בסיס ללא מודיפיקציה. הדיקור חשוב להרגעת הנפש, מספק מנוחה ורגיעה ממתח ועל ידי פתיחת הערוצים מאפשר לפורמולה השפעה חזקה יותר.
כמו במקרים רבים בקליניקה, גם במקרה זה, המטופלות מגיעות לאחר שניסו את רב שיטות הטיפול הקיימות ברפואה המשלימה או המערבית, כדי לתת סיכוי אחרון לריפוי או הקלה לפני שהן פונות לניתוח. יש לנהוג ברגישות מקסימאלית ולהימנע מפולשניות יתר בין אם מדובר בתשאול, במגע או בדיקור.

רצוני להודות לד"ר ליאורה אברמוב על שפתחה בפניי דלת לתחום כה חשוב ומרתק, תודה למטופלות על שפתחו בפניי את ליבן והפקידו בידיי את גופן למרות הידע המועט ברפואה הסינית על התסמונת ואחרון חביב – ירון שלו, מטפל וחבר, תודה על סיעור מוחות מרתק ועל עזרתו בכתיבת מאמר זה.

מקורות
1. ד"ר ליאורה אברמוב ועידן מלצ'ר –  מיניות האישה
2. The Foundation of Chinese Medicine – Giovanni Maciocia
3. Obstetrics & Gynecology in Chinese Medicine – Giovanni Maciocia
4. A Compendium of Chinese Medical Menstrual Diseases – Bob Flaws
5. The Essence of Liu Feng – Wu's Gynecology – Liu Feng Wu, Bob Flaws and Shuai Xue-Zhong
6. Chinese Herbal Medicine Formulas & Strategies – Dan Bensky and Randall Barolet
7. Vol 2 Materia Medica and Herbal Resource – Dr. Michael Tierra and Leseley Tierra
8. אינטרנט – http://www.itmonline.org
http://www.bluepoppy.com

תמונה: freeimages.com/Svilen Milev

המחברת:
אורית זילברמן
מטפלת ברפואה סינית
orit.zil@gmail.com