נזלת אלרגית

נזלת אלרגית Allergic Rhinitis, היא מחלה נפוצה ביותר.
לפי הערכות מסוימות היא קיימת אצל 20% מהאוכלוסייה המערבית, וגם מציקה ביותר. בניגוד לתפיסה הרווחת שמדובר במטרד קל בלבד, צריך לדעת כי זוהי מחלה אמיתית שאסור לזלזל בה. היא גורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים ומפריעה בתפקוד היומיומי של החולים בה, עד כדי כך שחלק מהם מרגישים מוגבלות אמיתית ביכולת התפקוד שלהם כתוצאה מהמחלה. המחלה גורמת לאובדן משמעותי של ימי עבודה, ימי לימודים וגורמת ליכולת תפקוד נמוכה של הסובלים ממנה,לדוגמא: עובדים הסובלים מנזלת אלרגית הינם 10% פחות יעילים לעומת עובדים שאינם סובלים מהמחלה.

קליניקה וסימפטומים:
הסימנים הקליניים הקלאסיים של נזלת אלרגית הם:
נזלת כרונית, גודש באף, התעטשויות מרובות, תחושת גירוי בחיך, אף ועיניים, צורך תכוף לנקות את הגרון כחכוח,שיעול תכוף,נחירות, כאבי סינוסים,דימום אפיסטקסיס וכאבי גרון לעיתים תכופות.

פתופיזיולגיה של המחלה:
נזלת אלרגית נוצרת כתוצאה מתגובה של אמיונוגלובולין (E (Immunoglobulin IgE לגורמי גירוי אלרגניים שונים בריריות האף. האלרגניים הנפוצים ביותר כוללים את קרדית אבק הבית, קשקשים ושיער של חיות בית, ג'וקים, פטריות טחב ואבקני פרחים שונים.
האלרגנים הנמצאים בסביבת החוץ משתנים ממקום למקום ולפי עונות השנה, כך שניתן להסיק לפי סביבת החיים של החולה האם מדובר בתגובה אלרגית ואל איזה אלרגן החולה מגיב. למשל חולה המתגורר בגליל שהנזלת האלרגית שלו מופיעה בעיקר בתקופת האביב סביר להניח שהתגובה האלרגית שלו היא לאבקני פרחים, לעומת חולה המתגורר בערד שהנזלת מופיעה אצלו בעיקר בתקופת החורף כאשר אין גורמי אלרגיה בסביבה החיצונית, קרוב לוודאי שמדובר בתגובה אלרגית לגורמים ביתיים (קרדית האבק וכו')ולא מהסביבה החיצונית. שני החולים יציגו קליניקה זהה של נזלת אלרגית אבל הסיבות וגורמי האלרגיה יהיו שונים אצל כל אחד מהחולים.
האלרגנים השונים נכנסים לריריות האף ונקשרים לנוגדני IgE ספציפיים הקשורים לתאי פיטום (Mast Cells). היקשרות זו משפעלת שרשרת תגובות בין תאיות של מערכת החיסון, הגורמת לייצור מוגבר של מוקוזה בריריות האף ולתופעות השונות של נזלת אלרגית: נזלת, שיעול, גירוד בגרון, אף ועיניים, כאב בסינוסים, כאבי ראש ודימום ספונטני מהאף.
החשיפה לאלרגניים גם עלולה לגרום לדלקות בדרכי נשימה עליונות ותחתונות, כאשר דלקות דרכי נשימה עליונות נפוצות יותר. חולי נזלת אלרגית נוטים יותר לדלקות גרון ואוזניים מאשר אנשים שאינם סובלים ממחלה זו, בנוסף נפוץ לראות חולי אסטמה הסובלים גם מנזלת אלרגית.

על מנת להבין את תהליך המחלה צריך להסביר את תפקידו של האף בתהליך הנשימה.
תפקיד האף הוא לסנן, ללחלח ולווסת את טמפרטורת האוויר הנשאף. דבר זה מתבצע ע"י מערכת של ריסים, שערות עדינות מזעריות ושכבת ריר מוקוזה האחראים על סינון האוויר הנשאף, בנוסף ישנה גם מערכת של כלי דם קטנים האחראית לחמם את האוויר הנכנס. גורמי זיהום או אלרגנים שונים הנכנסים לאף גורמים תגובות שונות: עשן סיגריות ואוויר קר יכולים לתגובה של נזלת בטווח מיידי קצר, אולם כאשר נכנסים גורמים אלרגניים (כמו אבקני פרחים וכו') הם גורמים לתגובה של מערכת ההגנה באף, וכתוצאה נוצרת נזלת אלרגית.

אם נסכם בקצרה, נאמר שנזלת אלרגית היא תגובה של מערכת ההגנה המקומית באף, במטרה למנוע כניסה של מזהמים שונים אל תוך מערכת הנשימה ובעיקר הריאות.
חשוב לזכור שתגובה אלרגית היא דבר נרכש. אדם חייב להיות חשוף לגורמי האלרגיה תקופת זמן מסוימת על מנת שהגוף יפתח את הנוגדנים או הרגישות כנגד אותם גורמים. לכן זוהי תגובה נרכשת המופיעה לאורך זמן, ולא כתגובה מיידית לחשיפה חד פעמית. אולם לאחר שנרכשה הרגישות לאותם אלרגניים, כל פעם שתהיה חשיפה התוצאה תהיה תגובה אלרגית נזלת. אצל ילדים למשל נדיר למצוא נזלת אלרגית לפני גילאי 5, כאשר הגיל הממוצע של הופעה של נזלת אלרגית הוא 9-10. ישנם מצבים שבהם ישנה חשיפה לגורמים אלרגניים ביתיים חזקים (חומרי ניקוי ביתיים, חיות בית וכו') שבהם נראה תגובה אלרגית גם בגילאי שנתיים.

דרכי טיפול בנזלת אלרגית:
הטיפול הראשוני הוא מניעתי- מניעת חשיפה לגורם האלרגיה. אולם דבר זה תלוי בשני דברים: זיהוי גורם האלרגיה, האלרגן, ויכולת מניעת החשיפה.
זיהוי הגורם יכול דבר פשוט, למשל כל פעם שהחולה נפגש עם חתול הוא מתחיל להתעטש, ניתן להניח שגורם האלרגיה הוא שיער או קשקשים של החתול. אולם במקרים רבים הדבר אינו כה ברור, והחולה מציג נזלת אלרגית כרונית, שנמצאת כל הזמן ללא קשר לחשיפה לגורם זה או אחר. לרוב נראה התגברות של המחלה בזמנים שבהם ישנה התגברות של חשיפה למזהמים, למשל בתקופת האביב כאשר ישנה פריחה מרובה, או כאשר האדם יכנס לסביבה מזוהמת כמו אזור תעשיה וכו'. מניעת חשיפה לגורם האלרגיה יכול להיות דבר פשוט לכאורה כמו כאשר ישנה רגישות לשיער או קשקשי עור של חתול, והדבר המתבקש יהיה להוציא את החתול מהבית, או בלתי אפשרית כמו במצב שישנה רגישות לאבקני פרחים.
ברוב המקרים,שלא יודעים מהו גורם האלרגיה, או שישנם מספר גורמי אלרגיה שונים, מניעת חשיפה היא קשה מאוד עד בלתי אפשרית.

טיפול תרופתי:
התרופות המשומשות בטיפול בנזלת אלרגית אינן באות לפתור את הבעיה אלא להקל על התסמינים בלבד. התרופות הנפוצות בשימוש מתחלקות ל- 3 קבוצות:
אנטי היסטמינים: תפקידם למנוע את התפתחות תגובת האלרגיה וע"י כך להפחית את כמות הנזלת. תופעת לוואי נפוצה של אנטי היסטמינים היא תחושת עייפות וטשטוש כללית.
סטרואידים: תפקידם למנוע את התפתחות התגובה הדלקתית של מערכת ההגנה באף. ניתנות בד"כ כספריי לשאיפה דרך האף.
נוגדי גודשמייבשות: תרופות טובות לטווח קצר, גורמות להפחתה בהפרשת המוקוזה באף וכך מפחיתות את כמות הנזלת.

נזלת אלרגית ברפואה סינית
לפי תפיסת הרפואה הסינית הקלאסית, נזלת היא בד"כ תוצאה של פגיעה בתפקוד הריאות של פיזור והורדה, מה שגורם להצטברות נוזלים בדרכי נשימה עליונות ולמופע של נזלת. כאשר מדובר במצב אקוטי כמו כאשר ישנה חדירה של גפ"ח רוח קורחום, הטיפול הוא פשוט- לסלק ולהוציא את הגפ"ח משכבת ה- Wei Qi והריאות, ולהניע שוב את הריאות.

כאשר ישנו מצב כרוני של נזלת, הסיפור שונה.

הסימנים הקליניים שנראה אמנם יהיו כאלה שיתאימו לתמונת חדירה של גפ"ח רוח קור- נזלת שקופה, גודש באף והתעטשויות רבות. מכיוון שהריאות הן מקור המים העליון בגוף, כאשר ישנה פגיעה בפעולת הפיזור וההורדה של הריאות כתוצאה מחדירת גפ"ח, הנוזלים מצטברים ויוצרים לחות או ליחה בדרכי הנשימה העליונות ומתבטאים בצורה של נזלת. אולם במצב כרוני של נזלת, לרוב נמצא שהיה מצב מקדים שעליו התלבש הגפ"ח. כאשר ישנה הצטברות כרונית של לחות בריאות, הפלישה של הגפ"ח רק מגלה את המצב האמיתי של כמות הלחות שקיימת כבר מקודם.

הסיבות למחלה:
רגישותם של חולים אלו לחדירות חוזרות ונשנות של גפ"ח, אשר אנשים בסביבתם אינם נפגעים ממנו כלל, מראה על חולשה של צ'י המגן. חולשה זו בד"כ נובעת משתי סיבות עיקריות- חולשת ריאות וחולשת כליות, כאשר גם לטחול ישנה השפעה על יכולת ההגנה של הגוף. לכן נפוץ יהיה לראות אצל חולי נזלת אלרגית סימני חולשה באיברים אלו. הקשר בין הטחול לריאות- מתכת ואדמה מהווה גורם מרכזי בתהליך יצירה והצטברות של לחות בריאות, המונח של "הטחול מייצר לחות והריאות אוגרות אותה" מקבל כאן משנה תוקף. חולשת טחול כרונית גורמת להצטברות של לחות בגוף, ובעיקר בריאות. הצטברות של לחות בריאות מחלישה את האיבר עצמו וגורמת לפגיעה ביכולת הפעולה שלו, במיוחד באספקט הפיזור וההורדה. זרימת הצ'י המגן תלויה בתנועת הפיזור של הריאות, ולכן כאשר יכולת הריאות לפזר נפגעת, יכולת ההתגוננות של הגוף מפני גורמי מחלה חיצוניים גם נפגעת.
חולשת טחול כרונית יכולה להיווצר מתזונה לקויה, דאגות ומחשבות אובססיביות וכו' מצד אחד, אבל גם כתוצאה מחולשת יאנג הכליות, כאשר יאנג הכליות גם מהווה חלק מרכזי ביצירת צ'י המגן. אצל חולי נזלת אלרגית נמצא לרוב חיבור של שניהם- חולשת טחול וכליות. הצטברות של לחות בריאות עם חולשת צ'י המגן, מאפשרים חדירה של גפ"ח בצורה קלה מצד אחד, והופעה של נזלת מרובה, גודש באף וכו' מצד שני.

אצל מבוגרים נמצא לרוב את שורש המחלה בילדות- מחלות חוזרות, אסטמה, צפצופים כרוניים וכו' יופיעו בד"כ בהיסטוריה הרפואית של החולה. תרופות אסטמה שונות כגון סטרואידים ומרחיבי סימפונות ואנטיביוטיקה לסוגיה מהווים גורם משמעותי של יצירת ליחות כרוניות, עם פגיעה בטחול, בריאות ובכליות במיוחד.
כאשר אין היסטוריה של מחלות ילדות, צריך לבדוק האם הייתה חשיפה לגורמי זיהום סביבתיים- עבודה במפעל עם הרבה אבק, שירות צבאי באזור רווי אבק וכו', שאולי יצרו פגיעה בריאות וחסימה כרונית של האף. לכן לקיחת ההיסטוריה ותשאול מדויק של המטופל הם חיוניים לזיהוי תהליך התפתחות המחלה, אבחנה ובחירת הטיפול המתאים.
הקשר בין ריאות וכבד עלול לא פעם להיות גורם חשוב ביצירת נזלת כתוצאה מחסימה של תנועת הריאות ע"י הכבד- עץ מעליב את המתכת. במצב כזה ניתן יהיה לראות בבירור סימפטומים קלאסיים של עץ- הופעת המחלה באביב בלבד או בעונות מעבר, החמרה במצבי לחץ וסימני משנה של תקיעות בכבד.

לעומת זאת, אצל ילדים, הסיבות לא תמיד יהיו ברורות, במיוחד בגילאי שנתיים עד שלוש.
לרוב נמצא חיבור של חולשת מערכת העיכול, ובעיקר של הטחול, הגורמת ליצירה של ליחות כרוניות יחד עם מחלות חוזרות ואו תגובה לחיסונים- בעיקר לחיסון המחומש.

בנוסף, במקרים רבים של נזלת אלרגית נמצא אסטמה או אטופיק דרמטיטיס אצל אחד או שני ההורים, דבר שיצביע על חולשת כליותריאות שהועברה הלאה. בגילאים הבוגרים יותר 5 ומעלה, תזונה לקויה יחד עם בעיות רגשיות יהיו גורמים משמעותיים יותר בתהליך המחלה.

הטיפול במחלה:
טיפול בדיקור או בצמחים בלבד לא נותן בד"כ מענה שלם לאף מחלה, ובוודאי שלא למחלות כרוניות כדוגמת נזלת אלרגית. כמובן שכל טיפול יהיה בהתאם לאבחנה ולמצב המטופל, אולם ניתן קווים כלליים:
מבוגרים: תרגילי נשימה ופתיחה של מרידיאן הריאות הם חובה בסיסית אצל חולים אלו. לפעמים רק על ידי תרגול של 10 דקות ביום ניתן להשיג שיפור במצב והפחתה משמעותית של כמות הנזלת. תזונה נכונה מהווה מפתח לא פחות חשוב, במיוחד סילוק יוצרי ליחה מהתפריט כמו מוצרי קמח לבן, סוכר לבן, שתייה ממותקת, מוצרי חלב מתוקים- מעדנים, שוקו וכו'.

כאשר ישנה מעורבות רגשית צריך לתת דגש על עבודת הנפש, לאבחן את שורש הבעיה תסכול, רגשות מודחקים וכו' ולדעת לטפל בה.

נקודות למחשבה: אינני אוהב להזכיר נקודות ספציפיות משום שכל מקרה נידון לגופו, וכל טיפול הוא תלוי אבחנה, אולם הנה כמה נקודות שכדאי לזכור:
Lu 7- חיונית לחיזוק פעולת הפיזור וההורדה של הריאות, לכן חשוב לבצע סטימולציה של הנעה.
Lu 3- חיונית כאשר ישנו קשר ברור של כבד הפוגע בריאות, במיוחד כאשר האספקט הנפשי בולט יותר.
St 36- ידידתנו משכבר הימים… גם כאן היא חשובה לסילוק לחות וחיזוק הריאות, במיוחד טובה בשילוב עם Lu 7.
Bl 13- כמובן לחיזוק הריאות, סילוק לחות והנעת הצ'י של הריאות.
Li 4- בעלת חשיבות עצומה להנעה של צ'י באזור הפנים וסילוק חסימות.
אלו הן רק נקודות כלליות שחשוב להידרש אליהן בתוך מהלך טיפולי שלם. כמובן שכל טיפול יהיה נכון רק בהתאם לאבחנה מדוייקת וזיהוי שורש הבעיה.

ראיתי לנכון להביא פורמולה מעניינת מתוך ספרו של בוב פלוס (5). הפורמולה מיועדת למצבי חולשת Wei Qi יחד עם הצטברות של ליחות עמוקות. תמונת הלשון המתאימה: לשון תפוחה וחיוורת, סימני שיניים וחיפוי לבן יחסית עבה, דופק דק ורך.
הפורמולה בנויה משילוב של Bu Zhong Yi Qi Tang, Yu Ping Feng San, Er Chen Tang.
מרכיבי הפורמולה:

Huang Qi (Radix Astragali) 15gr
Bai Zhu (Rhizoma Atractylodis Macrocephalae) 12gr
Dang Shen (Radix Codonopsitis) 9gr
Fang Feng (Radix Saposhnikoviae) 9gr
Fu Ling (Poria) 9gr
Ban Xia (Rhizoma Pinelliae) 9gr
Chen Pi (Pericarpium Citri Reticulatae) 9gr
Dang Gui (Radix Angelicae Sinensis) 6gr
mix-fried Gan Cao (Radix Glycyrrhizae) 6gr
Sheng Ma (Rhizoma Cimicifugae) 4.5gr
Chai Hu (Radix Bupleuri) 3gr
Sheng Jiang (uncooked Rhizoma Zingiberis) 3 slices

ילדים: תזונה היא המפתח ברוב המקרים אצל ילדים. עד גיל שנתיים בד"כ לא נראה תופעות של נזלת אלרגית, אלא מצבי נזלת כרוניים עם הצטננויות חוזרות. התמונה הרווחת אצל ילדים בגילאי שנתיים עד 5, תהיה של חולשת ריאות וטחול. הטיפול המומלץ ישלב בין דיקור וצמחים, יחד עם המלצות תזונתיות להורים.
אצל כל הילדים חשוב להעלים את החטיפים למיניהם מהתפריט, במיוחד את הבמבה והביסלי למיניהם, כאשר שוקו ושתייה ממותקת הם גורמים בעייתיים במיוחד. מוצרי סויה מעובדת (שניצל סויה וכו'), ומוצרי קמח לבן (פסטה, פתיתים וכו'), גם הם מהווים גורמי לחות משמעותיים. בגילאים הבוגרים יותר של 5-10 וכן בגילאי העשרה, בנוסף למצבי חוסר כרוניים שנמשכים מאז תקופת הינקות, נפוץ למצוא גם בעיות רגשיות הגורמות לתקיעות של הכבד הפוגע בריאות. במצבים אלו חשוב לזהות מהו גורם הבעיה הרגשית- בעיות עם ההורים, אחים וכו', ולתת דגש על פיתרון הבעיה הרגשית כחלק הכרחי מהטיפול במחלה.

דיקור בילדים: אצל תינוקות וילדים עד גיל 3, כאשר הסיבה לנזלת היא חולשת צ'י והצטברות של לחות, לפעמים רק דיקור ב- Lu 7 יחד עם St 36 יכול להספיק. קשה להאמין איזה אפקט חזק יש לטיפול פשוט כל כך. במצבים אלו כדאי להמליץ על תוספת של תה מזרעי שומר לחיזוק הטחול וסילוק הלחות. חשוב להדגיש להורים לא לקנות את תה השומר הנמס לילדים שמכיל בעיקר סוכר ומהווה גורם לחות נכבד.
אצל ילדים מעל גיל 3, הטיפול חייב להיות יותר מערכתי וידרוש גם לרוב חיזוק של הכליות והטחול הצורה יותר ספציפית, למשל Sp6. כאשר הגורם הרגשי הוא בעל משמעות, Lu 3 ואו Liv3 גם כן צריכות לבוא לידי ביטוי.

מקורות:

Allergic Rhinitis, Jack M Becker, MD, eMedicine Specialties, Pediatrics: General Medicine, Allergy & Immunology: Medscape.com
Marshall Plaut, M.D., and Martin D. Valentine, M.D., Allergic Rhinitis:N Engl J Med 2005;353:1934-44.
Julian Scott & Teresa Barlow: Acupuncture in the Treatment of Children, Journal of Chinese Medicine Publications, 1999
Giovanni Maciocia: The practice of Chinese Medicine. Churchill Livingston,1994
Bob Flaws & Philippe Sionneau: The Treatment of Modern Western Diseases with Chinese Medicine, Blue Poppy Press, second edition 2005

עריכה והגהה: מערכת סינית

המחבר:
יניב אברהם
מורה לרפואה סינית במכללת אילמה
מטפל ברפואה סינית ודיקור ראש YNSA, ומתמחה בטיפול בילדים
yaniv@orhaganuz.com