כיצד לשלב פורמולות צמחים במטופל הצורך תרופות

מבוא:
עבודתו של מטפל סיני בעידן המודרני מורכבת במיוחד. אמנם הוא אינו צריך לזהות צמחים, ללקט אותם ולעבד אותם, והוא אפילו אינו צריך לדעת סינית, אך מאידך, עליו לדעת לקרוא ולעקוב אחר בדיקות מעבדה ולהכיר את מכלול הטיפולים שעובר המטופל. אם פעם היה חשש להרעלת מטופלים בשל טעות בזיהוי צמחים (והספרות הסינית העתיקה מלאה בדיווחים על טעויות כאילו), היום החשש הוא בהרעלת מטופלים על רקע אינטראקציה לא תקינה בין פורמולת צמחים לתרופה שהמטפל צורך.

לצערנו, כמות המחקרים המאפשרת הנחיות ברורות במקרים אילו מועטה ביותר. על כן, ועד שלא יוכח ההפך, על המטפלים ברפואה הסינית להקפיד לחומרה בכל הנוגע לשילוב צמחים במטופל הנוטל תרופות. הבנה בפרמקולוגיה של הצמח חיונית להגדרת כללים אילו.

ההתמודדות של המטפל בעידן המודרני נעשית בשני מישורים:
א. במישור הביוכימי: על המטפל להתאים את הצמח מבלי שזה יוביל לעיכוב או העלאת רמת התרופה בדם, שינוי הזמינות הביולוגית שלה או שינוי זמן מחצית החיים של השפעתה.
ב. במישור האנרגטי: על המטפל להתאים את הצמח למצב האנרגטי הכולל של המטופל, להתייחס לתרופה הנלקחת באופן כרוני כחלק מהפורמולה (ולעתים במעמד ´קיסר´) ולהתאים לה את הצמחים המסייעים ומובילים בהתאם לאסטרטגיה הסינית הקלאסית.
אינטראקציה זו יכולה להתבטא במישור הכימי (כלומר סינרגיזם או אנטגוניזם בין הצמחים לתרופות) כמו למשל בתרופות מדללות דם או תרופות אנטי אפילפטיות או להתבטא במישורים אנרגטיים. למשל, תרופות ממשפחת האנטיביוטיקה יכולות להחליש את הצ'י של הטחול או את היין של הכליות ויש לתת להן מענה בהתאם. תרופות אחרות עלולות להציף את הגוף בליחה או להוביל ליצירת רוח פנימית ועוד.

פירוט במישור הביוכימי:
ספיגה:
ספיגה היא תהליך של חדירת תרופות וצמחים לגוף. רוב הספיגה, ובעיקר זו של צמחים, נעשית דרך המעיים אל מחזור הדם. בסין מקובל גם להזריק תרופות ישירות לשריר או לדם. מוצרים תרופתיים וצמחיים שונים נספגים דרך העור, נשאפים דרך מערכת הנשימה או נספגים דרך האזור התת לשוני שבפה.
צמחים שונים משנים את חומציות הקיבה ויכולים לשנות בכך את ספיגת התרופה. גם תרופות כמו זאנטק, טאגאמט, לוסק ועוד יכולות לנטרל ספיגה של צמחים או חלקים פעילים מהם בשל יצירת סביבה בסיסית. בשילוב עם תרופות המשנות את חומציות הקיבה רצוי להפריד את מועד נטילת הפורמולה בלפחות שעה (ועדיף שעתיים) מזמן לקיחת התרופה.
קבוצת תרופות אחרת אשר משנה את הספיגה של הצמחים היא תרופות המאטות את תנועתיות מערכת העיכול (כמו פרופולסיד או האלופרידול). התרופות נשארות זמן רב יותר במערכת העיכול ולכן ספיגתן עולה. באופן דומה, תרופות המזרזות את תנועת המעיים עלולות להוביל לספיגה פחותה של הצמחים מקרים אילו מחייבים התאמת מינון הצמח למקרה וניטור מסודר.
ומה לגבי השפעת הצמחים על התרופות?

פיזור:
לאחר הספיגה הצמחים צריכים להגיע לאיבר המטרה. פיזור התרופה הוא התהליך בו התרופה מתפשטת ומובלת לאזורי הגוף השונים (בעיקר דרך מחזור הדם).
נראה כי רוב התרופות והצמחים אינם משפיעים בצורה משמעותית על הפיזור. האינטראקציות מתחוללות בזמן פיזור התרופה. אם לתרופה או לצמח יש טווח בטיחות מצומצם או נטייה גבוהה לקישור על חלבון נשא הסיכון גבוה יותר: ככל שהחלק החופשי והפעיל של התרופה מצומצם יותר כך הסיכון לאינטראקציה גבוה יותר!
למשל מתן אספירין, או כל תרופה אחרת הנקשרת לאלבומין, תרווה את אתרי הקשור ולכן יש לצמצם את המינון שלו. לא רק תרופות משפיעות על רמת החלק הנשאר חופשי בדם. גם ויטמין K , תה ירוק וסוגי צמחי מרפא שונים מעלים את הסיכון בהעלאת הרמה האפקטיבית של האספירין או של תרופות אחרות במנגנון דומה. לצערנו, אך מעט מחקרים המאפשרים ניתור מדויק בוצעו בצמחי מרפא. דבר זה מחייב אותנו להתייחס בחשדנות כלפי כמעט כל הצמחים ובעיקר באילו המוגדרים כמניעי דם, לעקוב אחר סימנים קליניים (כמו שפשופים והמטומות) ולהקפיד על בדיקות דם תכופות (תפקודי קרישה ובעיקר INR).
מטבוליזם:
רוב התרופות והצמחים עוברות מטבוליזם ופירוק בכבד. קצב הפירוק קובע את משך השפעת התרופה וה T½ שלה.
להזכירנו: מדובר בזמן מחצית חיים, כלומר הזמן הנדרש לכמות תרופה בגוף לרדת לחצי מהכמות המקורית. אם הכבד מאט את המטבוליזם שלו, משך הזמן שהתרופה או הצמח ישפיעו בגוף יהיה גדול יותר ואז, במתן מינון נוסף המטופל עלול לקבל למעשה מינון יתר.
קצב הפירוק של תרופה בכבד בריא ניתן למדידה. אלא שנתונים אילו אינם קיימים לגבי כמעט כל הצמחים. יתרה מכך, באדם חולה או באנשים הנוטלים תרופות בשלוב עם מזונות (כמו מיץ אשכוליות), תוספי מזון או צמחים שונים, קצב זה משתנה. לעתים ההשפעה מצטברת ולא ניתנת להערכה מידית. לכן הניתור הקליני כל כך חשוב. ראוי להזכיר שהבעיה דו צדדית וגם צמחים שונים עלולים לעקב את קצב הפירוק בכבד ולהעלות את רמת התרופה בדם.
תרופות שונות, בעיקר ממשפחת האנטי אפילפטיות (כמו פניטואין, טגרטול ואחרות) נחשבות לבעייתיות ביותר. אך גם אריתרומיצין, אתאנול, ספורנוקס, ניזורל ואחרות יכולות להשפיע בצורה דומה. כך רמת התרופות בגוף עולה וקצב הפירוק והפינוי יורד, דבר העלול להביא להשלכות קליניות על המטופל.

cytochrome P450 3A4 isoenzyme
בכבד ובדופן המעי יש קומפלקס חלבוני המסייע לפירוק אלכוהול, תרופות, מזונות וצמחי מרפא רבים. מיץ אשכוליות הוא דוגמא מעניינת למזון אשר חוסם פעילות של P450 בדופן המעי (אך פחות בכבד).
בכך פוגע במטבוליזם הראשוני של תרופות רבות. בעקבות כך עולה ריכוז התרופה בפלזמה וכך גם החשש לרעילות.
השפעת מיץ אשכוליות, כמו גם מזונות אחרים, משתנה מאדם לאדם ומגזע לגזע. זמן מחצית חיים להשפעת האשכולית הוא 12 שעות.
נראה שמדובר ביותר זמן משום שיש כאן לא רק חסימה אלא דיכוי והרס הציטוכרום, כך שהתאים צריכים לייצר אותו מחדש.
כיוון שכ- 60% מהתרופות עוברות מטבוליזם ראשוני דרך אנזים זה, אנו חוששים משילוב מיץ אשכוליות ומזונות או צמחים נוספים העובדים דרך מנגנון זה ולעתים דורשים הפרדה מוחלטת עד הימנעות.
האינטראקציות המסוכנות ביותר הן של תרופות אנטי היסטמיניות (נוגדות אלרגיה) מסוימות, ואילו עלולות להוביל להפרעות קצב לב.

דוגמאות לאינטראקציות בעייתיות בתרופות:
אנטי-היסטמינים (בעיקר סדאטיבים) לטיפול באלרגיות
סטטינים (כמו ליפידור) לטיפול בשומני דם
תרופות פסיכיאטריות (בנזודיאזפינים – וליום, טגרטול, ברביטורטים) להרגעה
תרופות למערכת קרדיו-וסקולרית (חוסמי תעלות סידן, דיגוקסין) לאי ספיקת לב ויתר לחץ דם
מדכאי מערכת חיסונית: (ציקלוספורין ) לטיפול כימוטרפי ודיכוי המערכת החיסונית
תרופות לאימפוטנציה (ויאגרה)
מכאן שיש להפריד בין צמחים לתרופות (הפרש של חצי שעה עד שעתיים מזמן לקיחת התרופה בהתאם לסוג הפורמולה והתרופה).
שילוב של מזונות עם צמחי מרפא מקובל ואף רצוי במקרים רבים. אלא שכאן חשוב להתאים את התזונה לפורמולה המתאימה ולהקפיד על הפרדת מזונות כמו ברוקולי, כרוב ומצליבים נוספים, תרד, בצל, שום, פטרוזיליה, אשכולית, מזון מפוחם או מעושן, חזיר ונקניקים. כל אילו עוברים מטבוליזם דרך P450 ולפיכך עלולים לשנות את קצב פירוק הפורמולה. יש לשים לב שהשילוב אינו אסור ולפעמים אפילו מייעל את תפקודי הפורמולה, בתנאי שאנו יודעים מה אנו עושים!

סילוק:
יש סילוק מטבולי, כלייתי, ריאתי ודרך העור. ברוב התרופות קצב הסילוק הוא אחוז קבוע מהכמות המצויה בגוף. אך אם הסילוק תלוי באנזימים והגיע לרוויה, לא תהיה תלות בריכוז. במקרה כמו תפקוד כלייתי לקוי עלול להביא להצטברות הצמח בגוף. כפי שהזכרנו לעיל, לא רק התרופות משפיעות על קצב סילוק הצמח אלא גם הצמחים משפיעים על קצב סילוק התרופה דבר שעלול להוביל להצטברותה באופן מסוכן בגוף.
תרופות הנוטות לפגוע בכליות כמו אמפותריצין B (נגד פטריות), מטוטרקסאט (נגד סרטן) וגנטאמיצין (אנטיביוטיקה) נחשבות למסובכות יותר. בכל המקרים האילו חשוב לעקוב אחר תפקודי הכליות ולנטר קלינית את מצבו של המטופל.

אינטראקציה בין צמח לצמח
התפיסה הפרמקולוגית הסינית מתבססת על כך שבין הצמחים השונים קיימת אינטראקציה. שני צמחים תמימים המשמשים כמזון (כמו קינמון או ג'ינג'ר) יכולים להיות בעלי השפעה משמעותית כשהם מוצבים בהיררכיה המתאימה בתוך פורמולה מאוזנת. הדגשה הדדית של הצמח (xiang xu) או הגברה הדדית (xiang shi) הם מצבי סינרגיזם המוגדרים ברפואה הסינית. למשל, סינרגיזם בין ג'יפסום = Shi Gao לבין אנמארהנה = Zhi Mu לטיהור חום וסילוק אש.
אנטגוניזם מתייחס בד"כ לסתירה בין פעילות צמחים (xiang wei) , דיכוי הדדי (xiang sha) או ניגוד הדדי (xiag wu).
[למשל ג'ינסנג = Ren Shen שהשפעתו נפגעת בנוכחות זרע הרפאני = Lai Fu Zi ] בנוסף לידוע מהעולם המחקרי, גם הספרות הקלאסית הסינית מדברת על אינטראקציות בין צמחים ומציגה 18 צמדים הפוגעים זה בזה (Shi Ba Fan).
כמו כן מוזכרים 19 הניגודים (Shi Jiu Wei), שהם צמחים הסותרים זה את זה ומובילים לעיתים לתופעות לוואי ולטוקסיות יתר. חלק גדול מאותם צמחים אינם מאושרים לשימוש על פי דרישות משרד הבריאות, כך שלרוב הבעיה הזו נפתרת מעצמה.

אינטראקציה בין צמח לתרופה:
תרופות בעלות אפקט דומה לזה של הצמחים עלולות להשפיע סינרגיסטית. תרופות בעלות אפקט נוגד עלולות להיות בעלות השפעה אנטגוניסטית. הסיכון הגדול הוא בין התרופות והצמחים עם השפעה קרדיווסקולרית סימפטומימטית [כמו במקרה של Hb. Ephedra = Ma Huang המכילה אפדרין, פסאודואפדרין, נוראפדרין ואלקלואידים אחרים, בחלקם ביתא אגוניסטים. אילו יכולים לצור אינטראקציה עם תרופות נוגדות לחץ דם, אנטי אפילפטיות, תרופות לתירואיד ועוד].

קבוצת תרופות בעייתית אחרת היא של הדיורטים. שילוב בניהן עלול להוביל ליתר או לתת לחץ דם ולפגיעה באיזון האלקטראוליטרי בגוף. צמחים דיורטים ידועים כוללים את Fu Ling = Poria Cocos, Polypori Umbellati = Zhu Ling, Semen Plantaginis = Che Qian Zi , Alismatis Orientalis = Ze Xie. צמחים אנטידיורטים כמו הליקוריץ' עלולים להיות מסוכנים בשילוב עם פורוזאמידים (כמו לאסיקס) משום שהם עלולים להוביל להיפוקלמיה (ירידה ברמות האשלגן בדם) ולכן להפרעות קצב לב.

צמחים המשפיעים על קרישת הדם כוללים את Salviae Miltiorrhizae = Dan Shen, Angelica Sinensis = Dang Gui Chuan Xiong = Ligustici Chuanxiong, Persicae = Tao Ren , Carthamus Tinctorii = Hong Hua , Zhi ועוד. צמחים אילו עלולים לפעול באינטראקציה עם קומאדין ולהאריך משך דימום.
מצבים אילו דורשים טיטרציה זהירה של הצמחים או התרופות, ומעקב קליני מדוקדק.

צמחים בעלי השפעה אנטי גליקמית (מחוללי היפוגליקמיה שהיא ירידה ברמות הסוכר בדם) כוללים את הצמדים:
Anemarrhena Asphodeloidis = Zhi Mu + Gypsum Fibrosum = Shi Gao
Scrophularia Ningpoensis = Xuan Shen + Atractylodes = Cang Zhu
Dioscorea Oppositae = Shan Yao + Astragalus Membranacei = Huang Qi

פירוט במישור האנרגטי:
אינטראקציות ברמה האנרגטית:
הדרך להעריך את האנרגטיקה של תרופה, צמח או תוסף מזון היא דרך התבוננות קלינית במצבי עודף או חסר מוקצנים, דרך תופעות הלוואי המשותפות לאוכלוסיות אנשים מסוימות ודרך המאפיינים הכימיים של התרופה או התוסף. במאמר זה נדון בדוגמא של עקרונות שילוב צמחי מרפא במטופל הנוטל באופן קבוע אספירין.
בשלב הראשון עלינו להכיר את תפקידי האספירין ולהעריך את השפעותיו האנרגטיות.
האספירין היא תרופה אנטי אינפלמטורית (נוגדת דלקת), אנטי פירטית (נוגדת חום), אנלגטית (נוגדת כאבים), לא נרקוטית השייכת למשפחת הטרומבוליטים (´מדללי דם´).

תופעות לוואי שכיחות:
כיב קיבה, דימום בצואה, פריחות, פגיעה כליתית, טרומבוציטופניה (ירידה ברמת הטרומבוציטים), איבוד שיער, טיניטוס.
תפקודים ותופעות לוואי בזווית אנרגטית:
מדובר בתרופה חמימה אשר משפעלת את Wei Qi ומסלקת גורמים פתוגנים בעזרת יזוע. התרופה פועלת גם באופן פנימי ומניעה את צ'י והדם, כך מונעת סטאזיס וקואגולציות. בשימוש לטווח ממושך היא פוגעת ביין של הקיבה והכליות, דבר המתבטא בטיניטוס, בעיות שמיעה, נשירת שיער ופגיעה כלייתית. החום של התרופה עלול להוביל גם לדימום.
אנרגטיקה:
חמים, מסלק פתוגנים חיצוניים מהריאות ומשפעל את ה- Wei Qi . מניע דם ומונע קואגולציות. בשימוש יתר פוגע ביין של הקיבה והכליות.
אינטראקציות כימיות עם צמחים (מבוסס מחקר):
ליקוריץ' מונע את האפקט האולצרוגני (מעורר הכיבים) של האספירין בקיבה ומשקם רקמת המוקוז (רירית הקיבה).
אינטראקציות אנרגטיות עם צמחים:
האספירין עלול להגביר את חום הצמחים ולהאיץ את הנזק ליין של הכליות והקיבה. כמו כן הוא יכול לגרום לחסר דם על רקע פגיעה בג'ינג ודימום אקטיבי. הוא משפר את פעילות הצמחים החמימים מסלקי הרוח ומייזעים.
סיכונים לשילוב צמחים עם אספירין:
חלק ממרכיבי הפלזמה הם חלבונים כמו אלבומין וגלובולינים. הם סופחים אליהם באופן הפיך חומרים שונים. הקשר בין החלבון לחומרים אילו מונע מהחומרים לחדור לממבראנות ולכן מפסיק את השפעתם. חומרים שאינם נקשרים לחלבונים ועוברים בקלות לתאים.

למשל 50% מהאספירין קשור לאלבומין והשאר נע חופשי לאתרי הפעולה. כשמתפנה אספירין מהדם משתחררת כמות נוספת ונעשית חופשית. אם צמח מסוים יקשר לאותו מקום שהאספירין אמור להיות קשור אליו, תתכן תחרות בין שתיים על אותו חלבון.במקרה זה, הצמח עלול לדחות את התרופה מהחלבון ולהעלות את רמתה החופשית. אם מדובר בתרופה מדללת דם, למשל, המשמעות תהיה שרמת דילול הדם תגדל ולכן המטופל יהיה בסיכון גבוה יותר לדימום. תופעה מעין זו נצפתה במספר צמחים ובניהם Salviae Militiorrhizae Radix = Dan Shen .
גם שינויים ביצור חלבוני דם כמו במקרים של פגיעה בכבד, בכליות או בכוויות קשות דורש הפחתה במינון תרופות וצמחים בעלי יכולת קישור לחלבונים.

שילוב האספירין באסטרטגית הטיפול:
מאחר שמדובר במטופל הלוקח את האספירין באופן כרוני, ומאחר שאין בכוונתנו לקחת סיכון ולהפסיק לו את התרופה, יש להסתכל על המטופל והתרופה כאילו הם יחידה אחת ולטפל במציאות העכשווית. השיקול הראשון יהיה האבחנה על פי התשאול. אם בעקבות התשאול אסטרטגית הטיפול היא הנעת הדם, הרי שהאספירין יהפוך להיות קיסר הפורמולה והצמחים האחרים בהיררכיה ישולבו כחלק ממערך שתומך בפעולתו אך גם מאזן את הפגיעה האפשרית שלו ביין. במקרה זה יש לנקוט משנה זהירות מאחר ששילוב צמחים מניעי דם עם אספירין עלול להגביר את האפקט שלו. לכן, במצבים אילו יש לקחת תפקודי קרישה לפני תחילת הטיפול בפורמולה ושבועיים אחרי. במידת האפשרות, ניתן לבקש את הרופא להתאים מינונים נמוכים יותר (ובתנאי שהמטופל מתכוון להמשיך בפורמולה לזמן ממושך).

אם, לעומת זאת, אסטרטגית הטיפול נעה בכיוון אחר לגמרי (למשל סילוק חום או פתיחת סטגנציות צ'י של הכבד), יש להתייחס לאספירין בתור שר ולהציב מעליו ומתחתיו את שאר הצמחים הנדרשים. כאן רמת הסיכון נמוכה יותר, אלא שגם אז ייתכן מצב שצמחים קרים מדי או לחים מדי יאפשרו ספיגה נמוכה יותר של האספירין. לרוב, כשמדובר באספירין, בעיה זו אינה מתרחשת.
במצבים אקוטיים ניתן לבנות פורמולה מסלקת פתוגנים חיצוניים כשהאספירין משמש כאחד הקיסרים. למרות שמטרת נתינתו שונה, הרי ששילובו עם מייזעים חמימים מסלקי חיצון עשויה להיות יעילה ביותר, בטווח הקצר. כך או כך, ראוי לשלב בפורמולה כזו צמחים המאזנים בין ה Ying ל- Wei (כמו ג'ינג'ר וג'וגו'בה) כדי למנוע מפתוגנים חיצוניים לפלוש בשעה שהגוף חשוף וחלק בעמידותו.

תגובות לטיפול
במידה והמטפל מחליט לטפל במחלה מסוימת, למרות קיום התווית הנגד (אם בגלל חוסר ידיעה ואם בגלל התעלמות מהתווית הנגד), עלול להיגרם סיבוך כתוצאה מהטיפול.
סיבוך מוגדר כהחמרה בלתי צפויה בבעיה הקיימת או היווצרות בעיה חדשה.
הסיבוך יכול להיות סיבוך בלתי ישיר, כתוצאה מדחיית אבחנה וטיפול או סיבוך ישיר כתוצאה מהטיפול.
ריאקציה מוגדרת ברפואה הטבעית כהחמרה קלה במצב הנמשכת זמן קצר יחסית. בטיפולים מסוימים מופיעה ריאקציה בעקבות הטיפול, כחלק מתהליך ההחלמה. (בהומיאופתיה התופעה נקראת רגרסיה ובה המצב מחמיר לאחר הטיפול בשל ´יציאת´ מחלות שנכלאו בגוף עקב טיפולים קודמים). על המטפל להבחין בין סיבוך לריאקציה.

מהי ראקציה טובה?
1. אינה נובעת מהפסקת טיפול או תרופות אחרות.
2. התופעות ניתנות לשליטה ולא מצריכות התערבות רפואית.
3. התופעות המופיעות מהוות מעין חזרה של מחלות ישנות של המטופל ולא מחלות חדשות.

במקרה של החמרת תסמינים, המטפל יצטרך לבחון אם השינויים נובעים מהריאקציה ולא מהחמרה הנובעת מהטיפול, או החמרה מקרית. אחת הדרכים החשובות היא לבחון האם התסמינים משתפרים מטיפול לטיפול ואינם נמשכים יותר ממספר ימים.
אם התסמינים נמשכים מעל מספר ימים או לחילופין, אם מדי טיפול חלה הרעה נוספת במצב, הרי שמדובר בסיבוך ויש לשקול שוב את האסטרטגיה הטיפולית. במקרה זה, סביר להניח שמדובר בתגובה שלילית לטיפול ולא בריאקציה חיובית.

סיכום:
שילוב תרופות וצמחים על פי הידע הקיים בעולם המחקר עוד רחוק מהציפיות המקוות. אך מעט מחקרים נעשו, לרוב הם ממוקדים בצמח אחד בודד ולרוב הם לא מספיק קליניים. עם זאת, הרפואה הסינית נותנת לנו כלי רב עוצמה להערכת דינאמיקת שילוב התרופה בפורמולה הסינית. הערכת האנרגטיקה של כל תרופה בנפרד מאפשרת שילוב ומזעור נזקים פוטנציאלים. מידע לגבי אנרגטיקה של תרופות שונות זמין באתר תמורות בלחיצה כאן.
למידע על הכשרת מטפלים מוסמכים באינטראקציות בין צמחים לתרופות לחצו כאן.